Тревожное расстройство у детей и подростков

Утро перед школой снова начинается с боли в животе, которая не связана ни с едой, ни с самочувствием накануне. Или с внезапным «я не пойду», без объяснений, которое повторяется неделю за неделей. Ребёнок иногда сам не может подобрать слова для того, что с ним происходит, просто чувствует, что внутри давит, мешает дышать спокойно, крутится в голове по кругу без остановки. Взрослые в этот момент часто теряются. Списывают происходящее на каприз, на лень, на возрастной этап, который нужно просто перетерпеть. Иногда это действительно так. А иногда за повторяющимся страхом, раздражительностью или необъяснимой телесной жалобой стоит проблема, которую медицина умеет распознавать и лечить, если заметить её вовремя.

Что такое тревожное расстройство у детей и подростков

То, что происходит с пациентом из примера выше, психиатрия рассматривает как отдельное психическое состояние, когда оно устойчиво и выражено достаточно сильно. В МКБ-10, международной классификации болезней, для него выделена отдельная рубрика F93, «Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста». [1] Формально это группа расстройств, которые проявляются выраженной тревогой или страхами и начинаются именно в детском возрасте, от дошкольного до подросткового периода.

Здесь важна граница. Тревога сама по себе часть нормального развития: страх темноты у дошкольника, волнение перед контрольной у школьника, беспокойство о мнении сверстников у подростка, как правило, не требуют лечения и проходят по мере взросления. Расстройством это считается тогда, когда тревога становится непропорционально сильной, сохраняется устойчиво во времени и заметно нарушает повседневную жизнь, учёбу, сон, социальные контакты с близкими.

Эта граница не всегда очевидна с первого взгляда.

В каком возрасте проявляется тревожность

Тревожные расстройства могут затрагивать детей от дошкольников до старших подростков и выглядят по-разному в зависимости от этапа развития.

У самых маленьких детей типична тревожность при разлуке с мамой или папой в незнакомой обстановке. В три-четыре года на первый план часто выходят конкретные страхи: темноты, чудовищ, насекомых. Застенчивые от природы дети могут избегать нового окружения и незнакомых людей ещё до школьного возраста. У детей постарше нередко появляются страхи, связанные с травмой или смертью, а у подростков на первый план чаще выходит социальная тревожность, связанная с мнением других, в частности страх выступления перед классом. [2]

Эмоциональные и поведенческие симптомы тревожности у подростков

Тревожное расстройство проявляется и как внутреннее переживание, и как заметное поведение, которое видят близкие, учителя, сверстники.

Пациент может испытывать:

• постоянную тревогу и беспокойство, не всегда связанные с конкретной внешней причиной
• чрезмерный страх без явной причины, несоразмерный реальной ситуации
• раздражительность, которая на первый взгляд не похожа на тревогу
• трудности с концентрацией внимания, из-за которых страдает учёба
• снижение самооценки, ощущение, что с ним что-то не так

Одни и те же переживания дети могут описывать по-разному. Младший может сказать «у меня в животе бабочки» или заплакать без явного повода. Подросток чаще описывает это как постоянное напряжение или раздражение, которое сложно объяснить словами.

Внешне это нередко выглядит как избегающее поведение: отказ от ситуаций, которые вызывают тревогу, от ответа у доски до похода в гости или лагеря.

В ряде случаев тревога выражается повторяющимися паническими атаками, внезапными приступами сильного страха с физическими симптомами. Их механизм разобран подробно в отдельном материале, а течение панических атак именно у подростков описано в отдельной статье. Такие приступы стоит воспринимать как один из возможных симптомов, который встречается не у каждого пациента.

Телесные симптомы тревоги у ребёнка

Дети могут выражать тревожность телесными ощущениями. [2] Ребёнок, особенно маленький, может не находить подходящих слов для своих переживаний и жаловаться вместо этого на самочувствие. Это реальные телесные реакции нервной системы, знакомые многим родителям по повторяющимся жалобам без очевидного объяснения. Нередко это означает череду обращений к педиатру без ясного результата, пока в поле зрения не попадает тревожное расстройство.

Среди физических симптомов, которые могут испытывать дети:

• боль в животе
• головная боль и головокружение
• учащённое сердцебиение
• напряжение в мышцах
• тошнота
• нарушения сна, трудности с засыпанием или частые ночные пробуждения

Особенно это касается боли в животе. У значительной части детей с повторяющимися жалобами на неё, для которых не находят соматического объяснения, в основе лежит именно тревога. [2] Такая жалоба сигнализирует о том, что стоит внимательнее посмотреть на эмоциональное и психическое состояние ребёнка, не ограничиваясь поиском физического заболевания.

Признаки тревожности: что может заметить родитель в поведении ребёнка

Часть признаков тревожного расстройства можно заметить в поведении, даже если ребёнок не говорит о своих переживаниях напрямую.

Внешние признаки, на которые стоит обратить внимание:

• заметные изменения в привычном поведении, не характерные раньше
• отказ от социальных контактов со сверстниками, нежелание идти на день рождения или гулять с друзьями
• снижение успеваемости в школе без очевидного повода
• трудности во взаимодействии с близкими, раздражительность или отстранённость дома

Эти изменения редко появляются одномоментно. Легче заметить их в сравнении с тем, каким ребёнок был несколько месяцев назад.

Отдельно стоит обратить внимание на отказ идти в школу. Это одно из самых частых поведенческих проявлений тревожности у детей и подростков. [2] За ним не всегда стоит именно тревожное расстройство: иногда дело в травле сверстников, которую тоже важно не упустить. [2]

Ещё один частый признак: выраженный перфекционизм и острый страх ошибок, из-за которого ребёнок избегает ситуаций, где может не справиться с первого раза. [2]

В каких ситуациях тревога усиливается

Тревога редко бывает одинаково сильной в любой момент. Чаще она заметно усиливается в конкретных обстоятельствах.

Типичные триггеры:

• школа в целом, включая контрольные работы и оценивание
• выступления перед классом или другой большой группой
• разлука с мамой или папой, особенно в незнакомой обстановке
• новая, непривычная обстановка или смена привычного окружения

Понимание конкретных триггеров может помочь не только детскому психологу при диагностике, но и самой семье. Зная, что именно усиливает тревогу, проще спланировать день так, чтобы было время прийти в себя после трудной ситуации.

Какие бывают тревожные расстройства у детей: социальная тревожность, фобии и другие

Тревожное расстройство у детей, если рассматривать его широко, объединяет целую группу связанных состояний одного спектра. Часть из них по МКБ-10 входит непосредственно в категорию F93, часть кодируется отдельными рубриками, но в детской и подростковой клинической практике их принято рассматривать вместе, в рамках общего спектра. [1]

Основные виды тревожных расстройств у детей.

Если тревога разлита, без конкретного повода и постоянно переключается с одной темы беспокойства на другую, речь идёт о генерализованном тревожном расстройстве. Подробно о нём рассказано в отдельной статье про генерализованное тревожное расстройство.

Ребёнок, который тяжело переносит расставание с мамой или папой и боится, что с близким человеком что-то случится в его отсутствие, как правило, испытывает тревогу разлуки, сепарационную тревожность. Это типично для дошкольного и раннего школьного возраста.

Когда сильный страх оценки и осуждения со стороны сверстников или взрослых становится устойчивым, говорят о социальном тревожном расстройстве, социофобии. У подростков она нередко приводит к избеганию школьных и внешкольных ситуаций общения, подробнее об этом в статье про социофобию у подростков.

Пациент с агорафобией боится оказаться в ситуации, откуда сложно быстро выбраться или получить помощь, например в толпе или в транспорте. У детей она встречается реже, чем у взрослых, но тоже возможна. Специфической фобией называют устойчивый интенсивный страх конкретного объекта или ситуации: животного, высоты, замкнутого пространства, грозы. В отличие от возрастных страхов, такая фобия сохраняется дольше и заметно ограничивает поведение.

Ребёнок с селективным мутизмом свободно говорит в одних условиях, скажем дома, но устойчиво молчит в других, в частности в школе, хотя физически способен говорить.

Паническое расстройство с повторяющимися приступами разобрано подробно в отдельных материалах, общем и посвящённом подросткам. [2]

Отдельно стоит упомянуть тревожно-фобическое расстройство, рубрику F40 по МКБ-10. Это взрослая категория по классификации.

У каждого из этих диагнозов свои критерии и особенности течения.

С какими состояниями можно спутать тревожное расстройство

Тревожное расстройство у детей нередко сочетается с другими состояниями или частично на них похоже.

Среди состояний, которые нередко рассматривают вместе с тревожным расстройством у детей и подростков:

• тревожно-депрессивное расстройство, сочетание тревоги и устойчиво сниженного настроения
• синдром дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ, при котором трудности с концентрацией и импульсивность иногда путают с проявлениями тревоги [2]
• обсессивно-компульсивное расстройство, ОКР, навязчивые мысли и повторяющиеся ритуальные действия, которые ребёнок использует, чтобы снизить тревогу [3]
• расстройства пищевого поведения, которые у части детей и подростков развиваются на фоне тревожности
• посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР, которое встречается у детей относительно редко и обычно связано с пережитым травматичным событием [3]

Среди детей, которые обращаются за психиатрической помощью по поводу тревожности, сопутствующее заболевание встречается нередко, тревожное расстройство редко бывает единственным, среди спутников бывает и депрессивное расстройство. [3]

Причины и факторы риска: почему возникает тревожность у ребёнка

Причины тревожных расстройств у детей редко сводятся к одной. Исследования указывают на сочетание биологических, психологических, социальных и средовых факторов. [2]

Среди факторов риска:

• генетическая предрасположенность и особенности работы нервной системы, из-за которых ребёнок острее реагирует на стресс
• стрессовые события в жизни ребёнка, включая развод родителей или потерю близкого человека
• повышенная тревожность у родителей, которая может передаваться отчасти через наследственность, отчасти через стиль воспитания
• ограниченная возможность влиять на происходящее вокруг, особенно в нестабильных или травмирующих условиях

Отдельно как фактор риска рассматривается пандемия COVID-19. По данным исследований 2020–2022 годов, симптомы тревожных расстройств у детей и подростков в этот период заметно участились, особенно у девочек, а обращения за психиатрической помощью по этой проблеме выросли. [2] Эти данные хорошо показывают, насколько чувствительна детская тревожность к внешней нестабильности.

Эти факторы не объясняют отдельный случай точно и не указывают виноватого. То, что у тревожного ребёнка тревожится и кто-то из родителей, не означает, что родитель стал причиной расстройства.

Как проходит диагностика тревожного расстройства у детей и подростков

Путь к диагнозу, как правило, начинается с консультации детского психиатра. Специалист опирается на критерии МКБ-10 для рубрики F93 и смежных расстройств. [1] Диагностика тревожного расстройства не сводится к сверке симптомов со списком: психиатр подробно расспрашивает о том, когда и как проявляется тревога, что её провоцирует, как долго это продолжается и насколько сильно нарушает повседневную жизнь, учёбу, социальные связи со сверстниками. Наблюдение за поведением на приёме дополняет рассказ родителей и самого ребёнка.

Для более точной оценки уровня тревожности применяются валидированные тесты и шкалы детской тревожности, например SCAS, опросник для детей школьного возраста, или отдельная шкала для дошкольников. [2] Это опросники, которые заполняет сам ребёнок или родитель. Они могут помочь уточнить выраженность симптомов, но клиническую беседу не заменяют и диагноз сами по себе не ставят.

По итогам обследования врач формирует картину: насколько выражена тревога, какой она носит характер, есть ли сопутствующие состояния, требующие отдельного внимания. Эта картина ложится в основу плана лечения, который обсуждается с родителями и детьми. Этап развития учитывается на каждом шаге: с дошкольником разговор строится иначе, чем с подростком, который может рассказать о своих переживаниях напрямую.

Поскольку тревожность у детей часто проявляется физическими симптомами, до постановки диагноза важно исключить соматические заболевания. Это обязательный шаг, потому что часть проблем, которые могут быть внешне похожи на тревогу, требуют совершенно другого лечения. Боль в животе, головные боли, учащённое сердцебиение оцениваются с медицинской точки зрения, чтобы не пропустить другое заболевание. [2]

Общая последовательность шагов такая, но точную картину видит только специалист на очной или онлайн-консультации.

Методы лечения тревожного расстройства: психотерапия и медикаментозная поддержка

Основным методом лечения тревожного расстройства у детей и подростков считается когнитивно-поведенческая терапия, КПТ. Этот метод психотерапии помогает ребёнку замечать тревожные мысли и постепенно менять реакцию на них. [2] Эффект лечения усиливается, когда в процесс вовлечена семья: то, как родители реагируют на тревогу ребёнка дома, заметно влияет на результат терапии.

Отдельное направление КПТ, экспозиционная терапия, построено на постепенном и дозированном столкновении с пугающей ситуацией под контролем психотерапевта. [2] Например, ребёнок, который боится отвечать у доски, под руководством психотерапевта двигается к этому шагу маленькими шагами, каждый из которых чуть сложнее предыдущего.

Психотерапия, как правило, строится курсом из регулярных приёмов на протяжении определённого времени. Пациент на этих встречах не пассивный слушатель. Постепенно он осваивает конкретные навыки, которые потом применяет самостоятельно, в том числе с помощью техник из раздела о самопомощи ниже.

Если тревога выражена сильно, заметно нарушает повседневную жизнь или психотерапии самой по себе недостаточно, врач может рассмотреть медикаментозное лечение. Чаще всего это препараты из группы СИОЗС, антидепрессантов, которые при тревожных расстройствах применяются наравне с их основным назначением. [2] Конкретный препарат, дозировку, схему приёма врач подбирает индивидуально, с учётом возраста ребёнка или подростка и особенностей состояния. Решение о приёме препаратов не фиксируется раз и навсегда: его принимают постепенно и пересматривают по ходу лечения расстройства.

Лечение может помочь ребёнку научиться управлять тревогой, но не гарантирует полного исчезновения симптомов к определённому сроку: каждый случай продвигается в своём темпе. [2]

Что подросток может сделать сам, чтобы справиться с тревогой

Наравне с психотерапией подросток может использовать техники, которые помогут снизить накопившееся напряжение самостоятельно, между приёмами или во время ожидания записи.

• дыхательные упражнения, например медленный вдох на четыре счёта и ещё более медленный выдох, снижают физическое напряжение за несколько минут
• регулярная физическая активность, даже простая прогулка или разминка, помогает организму быстрее справляться со стрессом
• устойчивый режим сна и питания снижает общую уязвимость нервной системы к тревоге, недосып и нерегулярное питание усиливают тревожные реакции
• техники саморегуляции, например переключение внимания на физические ощущения или предметы вокруг, помогают вернуться из пугающих мыслей в текущий момент

У этих техник нет универсального рецепта: кому-то быстрее подходит движение, кому-то тишина и дыхание. Стоит пробовать разные варианты и замечать, какой из них снижает напряжение именно у конкретного подростка.

Как родителям поддержать тревожного ребёнка

Поддержка семьи нередко определяет, насколько быстро ребёнок справляется с тревогой и насколько уверенно он потом действует в похожих ситуациях самостоятельно. Несколько ориентиров, которые помогут ребёнку.

• Не обесценивать переживания. Фразы вроде «это ерунда» или «нечего бояться» снижают доверие ребёнка и не убирают саму тревогу, даже если сказаны из лучших побуждений.
• Называть чувства вслух и признавать их. Фраза вида «похоже, тебе сейчас тревожно» помогает ребёнку почувствовать себя понятым, даже если причина тревоги кажется взрослому незначительной.
• Сохранять спокойствие и предсказуемость дома. Собственная тревога родителя легко передаётся ребёнку, а стабильный распорядок дня снижает уровень напряжения в семье.
• Не подстраивать всю жизнь семьи под избегание. Если ребёнок испытывает тревогу перед школой или другим событием, полное и постоянное избегание этой ситуации, как правило, усиливает тревогу в долгосрочной перспективе.
• Обращаться к детскому психиатру или психологу, если тревога сохраняется неделями, заметно мешает учёбе, сну или социальному общению со сверстниками, либо сопровождается паническими атаками или отказом от привычной жизни.
• Поддерживать привычный распорядок и небольшие успехи. Если ребёнок сумел остаться в пугающей обстановке чуть дольше привычного или попробовал что-то, чего раньше избегал, стоит заметить это вслух, не обесценивая масштаб усилия.

Что будет, если тревожное расстройство у подростка не лечить

Прогноз при тревожном расстройстве у детей зависит от нескольких факторов: выраженности симптомов, доступности своевременного лечения, индивидуальных особенностей развития. [2] Без лечения симптомы у части детей сохраняются и переходят во взрослый возраст. Раннее обращение к специалисту заметно увеличивает шансы на то, что ребёнок научится справляться с тревогой и вернётся к привычной активной жизни. [2]

Консультация детского психиатра и психолога

Консультация детского психиатра начинается с разговора, спокойного и без строгого протокола. Психиатр знакомится с историей развития ребёнка и наблюдениями родителей. От семьи не нужно приходить с готовым диагнозом, направлением от другого специалиста, точной хронологией симптомов или специальной подготовкой ребёнка к встрече.

Первый приём в клинике «МОСМЕД» проходит в амбулаторном формате, очно или онлайн, без госпитализации и без отрыва ребёнка от привычного распорядка дня. Записаться на консультацию можно через форму на сайте.

Доказательный подход к диагностике и лечению

В основе диагностики и лечения тревожных расстройств у детей и подростков лежит доказательная медицина. Психиатры используют международные клинические классификации и проверенные методы психотерапии. Это дополняется клиническим опытом работы именно с детской и подростковой тревожностью.

Этап развития, выраженность симптомов, семейная ситуация и сопутствующие состояния влияют на то, какой план обследования и лечения предложит врач. Такой подход дополняет наблюдения родителей профессиональной оценкой специалиста, знакомого с тем, как тревога проявляется именно в детском и подростковом возрасте.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты