Тревожно-фобическое расстройство: симптомы, виды и лечение

Сердце вдруг начинает колотиться так, будто вот-вот выпрыгнет из груди. Ладони становятся влажными, ноги ватными, а привычная станция метро, лестница в торговом центре, просто открытая площадь на несколько секунд превращаются в место, откуда хочется бежать немедленно. Следом приходит вторая волна, мысль о том, что паника из-за эскалатора или толпы людей выглядит нелепо и стыдно, и чувство тревоги от этого только усиливается. У подобного состояния есть точное название. Психиатрия описывает это психическое заболевание как отдельную, хорошо изученную клиническую категорию, с понятным механизмом и рабочими способами помощи.

Что такое тревожно-фобическое расстройство

В психиатрии тревожно-фобическое расстройство обозначено кодом F40 в Международной классификации болезней десятого пересмотра, МКБ-10. Это группа состояний, при которых тревога возникает почти исключительно в ответ на определённую ситуацию или объект, хотя реальной опасности нет [1]. Тревога здесь понятие более широкое, чем фобия. Тревога — это общее ощущение напряжения и предчувствия беды, а фобия — её частный вариант, привязанный к триггеру, то есть пусковой ситуации или объекту. Вместе они складываются в устойчивую привычку избегать пугающих мест и обстоятельств. Код F40 объединяет несколько групп состояний с разными типичными триггерами, ниже они разобраны отдельно. Стоит сразу развести эту категорию с расстройством личности. Расстройство личности — это охватывающая всю жизнь, устойчивая особенность характера и способа общения с людьми, клинически это самостоятельная, другая категория диагнозов. Материал ниже написан для взрослых. У детей и подростков тревога перед конкретными ситуациями имеет свою возрастную специфику, ей посвящена отдельная статья про тревожное расстройство у детей и подростков.

Агорафобия, социальные и специфические фобии

Внутри категории F40 выделяют три признанных вида тревожно-фобических состояний. Первая группа — агорафобия, страх открытых пространств, толпы, ситуаций в общественных местах, из которых трудно быстро выбраться или получить помощь, подробнее эта разновидность разобрана в статье про агорафобию. Вторая группа — социальные фобии, страх пристального оценивающего внимания окружающих, у взрослых он описан в материале про социофобию, а в подростковом возрасте имеет свою специфику, ей посвящена статья про социофобию у подростков. Третья группа — специфические, или изолированные, фобии, привязанные к одному чётко определённому объекту или ситуации. Сюда относится страх пауков при арахнофобии, страх темноты при никтофобии, страх замкнутых помещений при клаустрофобии, страх высоты при акрофобии. Реальный список триггеров шире: животные, полёты, вид крови, уколы. Перечисленные варианты уже разобраны подробно в отдельных статьях.

Психологические и физические проявления, симптомы фобического тревожного расстройства

Тревожно-фобическое расстройство проявляется не только в мыслях. Психологическая часть — это навязчивый страх, устойчивый и фобический, перед определённой ситуацией или объектом и тревога предвосхищения, беспокойство, которое накатывает заранее, ещё до самой встречи с триггером, просто от мысли о ней. Переживание часто ощущается как иррациональное, человек понимает, что реальной угрозы нет, но справиться с накатывающим страхом усилием воли не получается, а мысли о возможной встрече с пугающей ситуацией начинают навязчиво возвращаться.

Одновременно включается тело. Появляется учащённое сердцебиение, выступает пот, кружится голова, напрягаются мышцы, могут возникать нехватка воздуха, тошнота, дрожь, это вегетативные реакции, то есть ответ той части нервной системы, которая управляет работой внутренних органов без участия сознательной воли. Психологическая тревога и телесная реакция образуют одну общую волну, которая проявляется одновременно в переживании и в теле. Иногда эта волна поднимается настолько резко и высоко, что превращается в отдельный острый эпизод — паническую атаку, о ней дальше отдельно.

Паническая атака в момент столкновения с триггером

Иногда встреча с пугающей ситуацией запускает отдельный острый пик, паническую атаку, внезапный всплеск сильнейшего страха, который нарастает за несколько минут. В такие минуты сердце колотится, не хватает воздуха, кружится голова, накатывает ощущение нереальности происходящего, появляется острое чувство страха потерять над собой контроль. Внутри тревожно-фобического расстройства паническая атака выступает верхней точкой того же процесса, острой реакцией на встречу с пугающим триггером, будь то высота, замкнутое пространство, толпа людей. МКБ-10 поэтому кодирует такую атаку в рамках уже установленной фобии, как показатель того, насколько тяжело она протекает [1]. Паническое расстройство как самостоятельный диагноз ставится при других обстоятельствах, когда приступы повторяются без привязки к определённой ситуации или объекту.

Есть и более узкое различие, важное для читателя, который ищет ответ именно про свой диагноз с кодом в выписке. Пятый знак кода агорафобии показывает, сопровождается ли она паническим расстройством. Агорафобия без панического расстройства кодируется как F40.00, агорафобия с паническим расстройством, то есть с повторяющимися паническими атаками, кодируется как F40.01 [1]. На практике разница в кодировке не меняет общей логики помощи, лечение в обоих случаях строится вокруг механизма избегания и постепенной экспозиции, он разобран в следующих разделах. Отдельная статья про паническую атаку подробно разбирает это состояние само по себе, здесь оно рассмотрено как часть этого фобического расстройства.

Помощь себе и близкому в момент страха

В разгар тревоги или паники несколько простых действий помогают быстрее вернуть контроль. Замедление дыхания стоит на первом месте: длинный выдох, заметно длиннее вдоха, включает часть нервной системы, которая отвечает за успокоение, и постепенно снижает частоту сердцебиения. Полезно перевести внимание на конкретные ощущения вокруг, например назвать про себя пять предметов, которые видно, и четыре звука, которые слышно. Это называется техникой заземления, она возвращает внимание из катастрофических мыслей в реальную, безопасную в эту секунду обстановку. Помогает и напоминание себе, что паника, при всей своей силе, обычно проходит через несколько минут, а тело возвращается к обычному состоянию само.

Если рядом оказывается человек, у которого начался приступ страха или паники, роль наблюдателя не менее важна, чем действия самого человека. Спокойный, размеренный голос действует лучше любых уговоров, паника отчасти передаётся через интонацию и темп речи собеседника, поэтому первый шаг — замедлить собственную речь и дыхание. Полезно коротко проговорить, что происходящее скоро закончится и рядом есть помощь, и остаться физически близко, не суетясь и не забрасывая вопросами. Стоит избегать фраз, которые обесценивают состояние, вроде призыва просто успокоиться или взять себя в руки, для человека внутри приступа такие слова только усиливают ощущение, что его не понимают. Если приступ явно тяжёлый и долго не проходит, разумно мягко предложить обратиться за медицинской помощью. Если же появилась острая боль в груди, которая не отпускает несколько минут, нужно вызывать скорую помощь по номеру 112: отличить паническую атаку от сердечного приступа на месте нельзя.

Эти приёмы облегчают конкретный острый момент. Устойчивый результат даёт курс лечения у специалиста, о нём подробно дальше в статье.

Причины и факторы риска

Наука пока не знает точные причины этого тревожного и фобического расстройства, механизмы изучены не до конца. Обычно складывается сочетание нескольких факторов, каждый из которых повышает вероятность, но ни один не работает как гарантированная причина сам по себе. Свою роль играет генетическая предрасположенность, некоторая склонность к повышенной тревожности передаётся в семьях. Значение имеют особенности работы гормональной и нейромедиаторной системы, то есть химических веществ, которые передают сигналы между нервными клетками и влияют на уровень тревоги в состоянии покоя. Добавляются особенности темперамента, заметные ещё в детстве, определённая осторожность и повышенная чувствительность к новому, стиль воспитания, тревожный или чрезмерно опекающий, психотравмирующие события в прошлом, продолжительный стресс, злоупотребление алкоголем или другими веществами.

Ни один из перечисленных факторов не делает расстройство неизбежным, вместе они складываются в общую картину предрасположенности, на которую дальше накладывается конкретная пугающая ситуация. Эти факторы объясняют предрасположенность. У людей со схожими вводными расстройство развивается далеко не всегда, многое зависит от остальных обстоятельств жизни.

Механизм избегания и постепенного сближения с пугающим объектом

Инстинктивный ответ на пугающую ситуацию, уйти или отказаться от неё заранее, кажется самым разумным решением. Избегание тут же приносит облегчение, тревога спадает почти сразу, как только пугающая ситуация остаётся позади. Именно это облегчение и закрепляет избегающее поведение на будущее: психика запоминает, что уход от триггера снимает тяжёлое напряжение, и в следующий раз тянется повторить тот же ход снова. Это называется отрицательным подкреплением, закреплением поведения через избавление от неприятного состояния.

Проблема в том, что это же облегчение не даёт произойти двум важным вещам. Во-первых, тревожная реакция организма устроена так, что при достаточно длительном и повторяющемся контакте с триггером, без немедленного бегства из ситуации, она сама идёт на спад, это называется угасанием условной реакции страха. Если человек уходит из ситуации в момент самого пика тревоги, угасание не успевает начаться, тело каждый раз запоминает именно этот пик. Во-вторых, у страха почти всегда есть конкретное катастрофическое ожидание позади него, мысль о том, что случится, если остаться на месте: паника не закончится, станет плохо физически, произойдёт что-то постыдное на глазах у людей. Пока человек уходит из ситуации раньше, чем успевает увидеть, что худшее не случилось, катастрофическое ожидание никогда не проверяется на практике, и психика продолжает считать угрозу настолько же реальной, как раньше. Так один и тот же круг повторяется раз за разом, а список пугающих ситуаций, которых человек избегает, со временем становится только длиннее.

Постепенное, контролируемое сближение с пугающим объектом или ситуацией под руководством специалиста, экспозиция, размыкает именно этот круг, потому что напрямую работает с обеими причинами. Повторные, дозированные встречи с триггером, без немедленного бегства, дают тревожной реакции время дойти до своего естественного пика и начать угасать самостоятельно. Это привыкание, или габитуация, при котором каждая следующая встреча с тем же триггером вызывает более слабый отклик, чем предыдущая [2]. Одновременно человек на собственном живом опыте проверяет своё катастрофическое ожидание. Ситуация проживается от начала до предполагаемого пика и обратно, а худший сценарий, которого он боялся, не наступает. Это конкретное, лично пережитое наблюдение опровергает старое ожидание гораздо убедительнее, чем любое рассуждение или чужое заверение. Именно сочетание угасания тревожной реакции и опровержения катастрофического ожидания реальным опытом объясняет, почему постепенная экспозиция снижает страх там, где попытки просто перетерпеть или заранее отговорить себя от тревоги обычно не работают.

Как проходит диагностика тревожно фобического расстройства

Диагностику этого заболевания у пациента начинают с подробной беседы. Врач собирает анамнез, то есть историю развития жалоб, выясняет, когда впервые появился страх, с какими ситуациями он связан, как менялся со временем и насколько мешает повседневной жизни, работе, поездкам, общению. Дальше врач оценивает саму картину симптомов, психологических и физических, сопоставляет её с диагностическими критериями, исключает другие возможные причины похожего состояния, например проблемы с сердцем или щитовидной железой, которые тоже могут давать похожие телесные реакции.

Один из ориентиров при постановке диагноза — длительность. В большинстве современных классификаций ориентируются на то, что тревога и избегание сохраняются устойчиво, обычно не менее полугода [3]. Для оценки степени выраженности состояния существуют и специальные опросники. Один из них — шкала мобильности при агорафобии, переведённая более чем на десяток языков, включая русский, помогает оценить, насколько сильно избегание сузило повседневные передвижения человека [4]. Такой инструмент используют как дополнение к клинической беседе, окончательное решение в любом случае остаётся за врачом. Точная диагностика помогает специалисту выбрать подходящее лечение и отличить это расстройство от других состояний со схожими симптомами.

Течение расстройства и последствия без лечения

Выраженность тревожно-фобического расстройства сильно различается от человека к человеку. У одних она лёгкая, ситуация неприятна, но в целом управляема, у других умеренная или выраженная, тревога подчиняет себе значительную часть дня. Течение тоже разное: у части людей оно кратковременное, эпизод проходит за несколько месяцев, у другой части приступы повторяются годами с разной частотой, ослабевая и снова обостряясь. При отсутствии эффективного лечения у расстройства формируется хроническое течение, хотя оно и волнообразно, с периодами затишья и обострения [1].

Без помощи избегание имеет свойство постепенно расширяться, человек старается избегать всё больше мест и ситуаций, круг привычной жизни сужается вплоть до социальной изоляции в самых крайних случаях, страдают занятость, учёба, социальные связи с близкими. Нарастает риск одиночества и сопутствующей подавленности, а в наиболее тяжёлых случаях появляются суицидальные мысли, мысли о нежелании жить. Это серьёзный сигнал обратиться за профессиональной помощью как можно раньше, а при прямой угрозе жизни — звонить по номеру 112. Чем раньше начинается лечение, тем короче обычно оказывается путь к облегчению.

Чем это отличается от других тревожных расстройств

Это фобическое расстройство легко перепутать с другими состояниями тревожного круга, хотя граница между ними обычно проходит по одному простому признаку, привязке к конкретной ситуации. При генерализованном тревожном расстройстве тревога разлита широко и не привязана к определённому месту или объекту, человека беспокоит сразу многое: работа, здоровье близких, будущее в целом. Реакция при посттравматическом расстройстве строится вокруг конкретного события в прошлом. Тревожно-фобическая реакция, наоборот, обращена в будущее, к возможной встрече с местом или предметом, которые сами по себе не опасны.

Отдельная тема — сопутствующая подавленность. Тревожно-депрессивное расстройство сочетает тревогу со стойким снижением настроения, интереса к жизни и энергии, и если такое снижение возникло раньше фобических симптомов и выражено сильнее, именно оно чаще рассматривается как основной диагноз.

Психотерапевтическое лечение тревожно-фобического расстройства

Основной метод лечения фобического тревожного расстройства, который применяет специалист, — психотерапия, и внутри неё ведущее место занимает когнитивно-поведенческая терапия, КПТ, подход, который работает одновременно с мыслями, вызывающими тревогу, и с самим избегающим поведением. Её ключевой элемент — постепенная экспозиция — уже разобран выше вместе с объяснением, почему именно она размыкает цикл избегания. Здесь важна более широкая картина: что именно включает курс лечения и какой результат от него реалистично ожидать.

Кроме работы с поведением, КПТ включает когнитивную часть, разбор и постепенное изменение катастрофических мыслей, автоматических предположений о том, что вот-вот случится что-то ужасное. Специалист помогает заметить эти мысли, проверить их на соответствие реальности, заменить менее пугающими и более реалистичными. В части случаев применяют и вспомогательные техники: обучение расслаблению мышц, работу с дыханием, элементы групповой терапии, они дополняют основной курс, но не заменяют его. Курс обычно строится по сессиям, с постепенным нарастанием сложности заданий, от разговора о пугающей ситуации к первым, максимально безопасным шагам навстречу ей и дальше к более сложным.

У большинства людей психотерапия заметно снижает частоту и силу тревожных эпизодов, хотя скорость и полнота улучшения у каждого человека свои. Точный срок или гарантированный результат назвать заранее невозможно, слишком многое зависит от тяжести состояния на старте, сопутствующих обстоятельств, регулярности занятий.

Медикаментозная поддержка при тревожно фобическом расстройстве

Медикаментозная поддержка у пациента с этим расстройством играет вспомогательную роль рядом с психотерапией. Врач может подключить антидепрессанты группы СИОЗС (сертралин, пароксетин, эсциталопрам), а на первом этапе короткими курсами противотревожные средства из группы бензодиазепинов, когда тревога настолько выражена, что мешает начать психотерапевтическую работу, или когда симптомы особенно тяжёлые; перед конкретной пугающей ситуацией ситуативно применяют пропранолол, снимающий сердцебиение и дрожь. Все препараты рецептурные, дозировки в статье не приводятся. Выбор конкретного препарата, дозировки и схемы приёма — это компетенция врача, который учитывает общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, другие принимаемые лекарства, самостоятельный подбор или прекращение приёма небезопасны. Медикаментозное лечение снимает часть острого напряжения и облегчает саму работу с психотерапевтом, при этом устойчивое изменение отношения к пугающим ситуациям даёт психотерапия.

Когда обращаться к специалисту за лечением

Обратиться к психотерапевту, психиатру или другому специалисту имеет смысл, если тревога перед определённой ситуацией или избегание этой ситуации тянется неделями подряд, если оно уже ограничивает работу, учёбу, поездки или общение, или если паника один раз накрыла настолько сильно, что вспоминать об этом страшно снова. Обращаться стоит и раньше этой точки, ждать, пока состояние станет совсем тяжёлым, не обязательно.

Первая консультация психотерапевта обычно проходит как спокойный разговор. Врач расспрашивает о том, когда и как появился страх, задаёт уточняющие вопросы про симптомы и обстоятельства, вместе с человеком постепенно складывает полную картину. Специально готовиться, приносить анализы, заранее формулировать диагноз самому не нужно, для этого и существует консультация. В клинике «МОСМЕД» такую первую встречу проводят психиатры и психотерапевты, работающие именно с тревожно-фобическими расстройствами, очно или онлайн: если дорога в клинику сама по себе пугает, как при агорафобии, первый разговор можно провести по видеосвязи. Формат приёма амбулаторный, то есть без госпитализации: человек приходит на приём и возвращается к обычной жизни в тот же день.

Частые вопросы

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов