Паническая атака: симптомы, причины и механизм, лечение у врача

На обычном совещании на работе человек слушает коллегу вполуха, как всегда, и вдруг сердце начинает колотиться так резко, будто вот-вот выскочит из груди. Дышать становится тяжело, ладони покрывает испарина, руки заметно дрожат, к горлу подступает волна острого, необъяснимого страха. За считаные минуты происходящее вокруг словно теряет реальность, и на секунду мелькает мысль, что с телом случилось что-то опасное. Через десять минут всё так же резко стихает, и остаётся только растерянность. Что это было и повторится ли снова? Такой эпизод в медицине хорошо изучен и называется панической атакой [1]. Это состояние знакомо очень многим пациентам.

Что такое паническая атака

Паническая атака: внезапный, ограниченный по времени эпизод интенсивного страха или физического дискомфорта. Проявляется паническая атака внезапно: симптомы нарастают до пика в среднем за десять минут, а затем стихают [1]. Диагностика панических атак опирается на формальный критерий: одновременно должны появиться как минимум четыре из тринадцати типичных признаков, от учащённого сердцебиения до страха потерять контроль [6]. Этот порог помогает врачу отличить паническую атаку от разового сильного волнения.

Это не то же самое, что диагноз «паническое расстройство». Отдельная паническая атака может произойти на фоне обычного стресса или переутомления у пациента, у которого такого диагноза никогда не было, и остаться единичным случаем за всю жизнь. Полностью состояние обычно стихает в течение двадцати минут от начала, хотя в отдельных случаях паническая атака растягивается до часа [1], а граница, где повторяющиеся эпизоды становятся самостоятельным диагнозом, разобрана дальше отдельно. По данным зарубежной статистики, хотя бы раз в год паническую атаку переживает до одиннадцати процентов людей в США, а паническое расстройство как диагноз встречается у женщин примерно вдвое чаще, чем у мужчин [1]: это один из самых частых острых состояний в психиатрической практике.

Механизм приступа панической атаки

За физическими ощущениями приступа панической атаки стоит конкретный механизм, и его понимание само по себе снижает страх. Тело включает штатную программу защиты не по адресу.

Начинается всё с миндалевидного тела, или амигдалы: отдела мозга, который отвечает за обнаружение угрозы и запуск реакции на неё. По современным представлениям, у человека с панической атакой именно амигдала даёт ложную тревогу без реальной внешней опасности [1]. Во время панической атаки сигнал от неё запускает выброс адреналина и кортизола надпочечниками, гормонов, которые в норме резко мобилизуют тело перед реальной опасностью [1]. Адреналин учащает пульс и дыхание. Он же расширяет зрачки и перенаправляет кровоток к крупным мышцам, готовя тело действовать по старой программе «бей или беги». Против настоящего хищника или удара эта программа спасала бы жизнь за секунды, здесь же действовать не от чего и не против чего, и телу некуда деть всю эту мобилизованную энергию. Этим же перераспределением кровотока объясняется сухость во рту и ощущение кома в горле, знакомые многим пациентам по разгару приступа. Слюноотделение и пищеварение на время просто отключаются за ненадобностью.

Учащённое, поверхностное дыхание запускает следующее звено цепи: гипервентиляцию. Из крови вымывается слишком много углекислого газа, и кислотно-щелочной баланс крови смещается в сторону дыхательного алкалоза [2]. Именно этот сдвиг стоит за головокружением и покалыванием в пальцах и вокруг рта [2]. Он же лежит в основе дереализации, ощущения, что происходящее вокруг нереально. Современные исследования показывают, что сама амигдала обладает прямой чувствительностью к изменению кислотности крови и уровня углекислого газа [3]. В результате получается замкнутый круг, в котором нарушенное дыхание подпитывает тревогу, а тревога ещё сильнее сбивает дыхание, раскручивая один и тот же приступ дальше.

Из этой цепочки следует конкретная, измеримая мысль. Пульс в этот момент можно увидеть на кардиограмме, а уровень адреналина в крови подтверждается лабораторно. Сбой происходит в самой системе обнаружения угрозы, в одном конкретном сигнале тревоги, сработавшем без повода. Переживания при панической атаке отражают реальную физиологическую реакцию: работающую, но ошибочно сработавшую систему защиты, и именно на эту систему направлено дальнейшее лечение у специалиста.

Симптомы панической атаки

Симптомы панических атак могут проявляться сразу на двух уровнях: тело реагирует физически, а психика откликается сильным страхом. Оба уровня — следствие одного и того же механизма, описанного выше.

Физические симптомы и признаки панической атаки

Типичные физические симптомы панической атаки: сильное учащённое сердцебиение, боль или тяжесть в груди, боль при вдохе, ощущение нехватки воздуха вплоть до чувства удушья, дрожь, потливость, тошнота, сухость во рту, мышечное напряжение, покалывание или онемение в пальцах, головная боль, головокружение [1]. Эти ощущения нередко бывают настолько яркими, что пациент во время первого приступа вызывает скорую с подозрением на инфаркт. На приёме часто звучит фраза «я думал, это конец» или «казалось, что я умираю». Это широко задокументированный, типичный сценарий [1]. Скорая приезжает, кардиограмма оказывается в норме, но ощущение, что врачи что-то упустили, остаётся, и пациент ещё какое-то время ходит по кардиологам и проходит обследования, прежде чем добраться до специалиста по тревожным расстройствам.

Паническая атака сама по себе не угрожает жизни и заболеванием сердца не является, хотя субъективно её пик способен ощущаться именно так [1]. Боль в груди и сильное сердцебиение действительно неотличимы от симптомов сердечного заболевания, а резкое онемение и головокружение изредка заставляют заподозрить инсульт или другое заболевание, поэтому при первом эпизоде боли в груди, а также при онемении половины тела, нарушении речи или потере сознания нужно вызывать скорую помощь по номеру 112. Отличить паническую атаку от заболевания сердца по кардиограмме и осмотру может только врач, и в этом смысле вызов скорой никогда не бывает напрасным, даже если в итоге картина оказывается панической атакой.

Психологические симптомы панической атаки

На психологическом уровне паническая атака приносит сильный, захватывающий страх: часто это страх смерти или страх потерять контроль над своим состоянием, реже — страх сойти с ума [1]. Нередко возникает дереализация, ощущение, что окружающий мир стал плоским, нереальным или отдалённым, и деперсонализация, ощущение отстранённости от собственного тела и мыслей [2]. Оба ощущения связаны с тем же дыхательным сдвигом, что описан в предыдущем разделе, и стихают вместе с остальными симптомами приступа.

Если панические атаки повторяются, у части пациентов формируется тревожное ожидание нового эпизода, и это ожидание способно менять поведение: избегать метро, закрытых помещений, больших скоплений людей или длинных очередей, лишь бы не оказаться там, где приступ застанет врасплох. Такое избегание постепенно сужает привычную жизнь сильнее, чем сами приступы. Такое тревожное ожидание ещё не диагноз само по себе, но именно оно чаще всего становится поводом обратиться к специалисту за лечением, и именно с него удобно перейти к вопросу, где проходит граница между единичным эпизодом и расстройством.

От вегетативного криза к панической атаке

У панической атаки необычно подробная документированная история, и разобраться в ней стоит хотя бы потому, что старые названия до сих пор иногда звучат от врачей старшего поколения или встречаются в старых медицинских записях.

Отдельные описания похожей картины появлялись в медицинской литературе больше века назад: в 1894 году немецкий невролог Оппенгейм описал приступы страха с телесными симптомами, примерно в 1907 году английский невролог Гоуэрс писал о «вагальных и вазовагальных приступах», в 1910 году австрийские неврологи Эппингер и Гесс ввели понятия ваготонии и симпатикотонии, а в 1911 году американский физиолог Кэннон описал «симпатоадреналовые приступы» [4]. Психологическое осмысление той же картины дал Зигмунд Фрейд, введя понятие тревожного невроза [4].

Поворотным оказалось десятилетие после 1960 года. Американский психофармаколог Дональд Кляйн обнаружил, что трициклические антидепрессанты дают быструю и стойкую положительную реакцию именно при панических приступах, но почти не влияют на общую тревогу [4] [7]. Это стало фармакологическим доказательством того, что паническая атака представляет собой отдельную, самостоятельную нозологическую единицу. Открытие Кляйна легло в основу американского диагностического руководства DSM-III 1980 года, где паническое расстройство впервые было выделено в отдельную категорию [4], а затем закрепилось и в международной классификации болезней.

В отечественной клинической традиции сопоставимую картину десятилетиями описывали иначе, как «вегетативный криз», в рамках учения о патологии вегетативной нервной системы. Первой в России монографией, посвящённой именно панической атаке, стала работа «Панические атаки» Вейна А.М., Дюковой Г.М. и соавторов, вышедшая в 1997 году и переизданная в 2004 [8]. Она зафиксировала переход отечественной практики на принятую сегодня международную терминологию.

«Вегетативный криз» и «паническая атака» не два названия одного и того же состояния. Криз, как его описывали изначально, обозначал более широкое пароксизмальное возбуждение вегетативной нервной системы, необязательно с выраженным страхом. Паническая атака по определению включает психологический компонент тревоги и ужаса, и именно эта психологическая составляющая долго оставалась на втором плане в старой вегетативной модели. Сегодня «вегетативный криз», как и «невроз» в этом значении, звучит как исторический или бытовой термин, доставшийся от старой школы. В современной клинической практике ему соответствуют паническая атака и паническое расстройство.

Причины панических атак и факторы риска

Причины возникновения панических атак часто лежат в обычной перегрузке, и каждая из этих причин истощает нервную систему: острый стресс, физическое переутомление, хронический недосып или сбитый режим сна. Каждый из этих факторов риска действует на ту же систему, что описана в разделе о механизме. Истощённое состояние нервной системы хуже отличает реальную угрозу от повседневной нагрузки и легче даёт ложную тревогу даже на небольшой повод, требуя меньше энергии для срабатывания сигнала.

На риск развития панических атак влияет и наследственная предрасположенность. Так, риск заметно выше, если паническое расстройство уже было у близкого родственника первой степени [1]. Среди причин панических атак есть и гормональные колебания, особенно в периоды заметных перестроек организма, когда порог чувствительности нервной системы к стрессу временно снижается.

От алкоголя, избытка кофеина и курения панические атаки усиливаются и возникают чаще, действуя на ту же систему учащённого сердцебиения и дыхания. Паническая атака нередко сопутствует тревожным расстройствам, хотя эта связь не обязательна. Возникают панические атаки и у пациентов без диагностированного тревожного расстройства, разово, на пике обычной жизненной нагрузки, а затем не повторяется годами.

Когда приступ становится паническим расстройством

Одна паническая атака почти никогда не бывает поводом для диагноза. Дальше разбираются два вопроса: какой формальный критерий отделяет единичный случай от расстройства и чем паническая атака отличается от соседних тревожных диагнозов.

Критерии панического расстройства

Диагноз «паническое расстройство» опирается на совокупность признаков. К ним относятся повторные, непредсказуемые эпизоды в сочетании с как минимум месяцем устойчивого тревожного ожидания новых приступов или с заметным изменением поведения из-за этого ожидания. Формальный порог остаётся тем же, что и для отдельного эпизода. Нужны минимум четыре симптома из тринадцати на пике панической атаки [6], только теперь эпизоды повторяются, а между ними сохраняется фоновая тревога. В Международной классификации болезней десятого пересмотра такому состоянию соответствует код F41.0. Единичный или редкий эпизод без устойчивого тревожного ожидания под этот диагноз не подпадает. Этот критерий не требует точного числа приступов или обязательного присутствия видимой внешней причины у каждого из них. Тревожное ожидание способно маскироваться под бытовую осторожность, лишний контроль над самочувствием или привычку заранее продумывать пути отхода из любого помещения. Отличить такое устойчивое состояние от обычной осторожности после сильного страха помогает клиническая беседа со специалистом. Самостоятельная оценка по списку признаков для этого недостаточно точна.

Отличие от других тревожных заболеваний

От тревожно-депрессивного расстройства паническую атаку отличает сама форма тревоги. Приступ разворачивается остро и заканчивается за минуты, тогда как тревожно-депрессивное расстройство описывает более ровный, растянутый во времени фон тревоги и подавленности, разобранный подробно в материале о тревожно-депрессивном расстройстве. От длительных, хронических тревожных состояний в целом паническую атаку отличает именно приступообразность. Напряжение нарастает и стихает за минуты, тогда как хроническая тревога способна держаться неделями на одном уровне. Оба типа тревоги нередко встречаются у одного и того же человека, и уточнить картину, а вместе с ней и подходящий план лечения, помогает клиническая беседа со специалистом.

Что делать во время панической атаки

Первая помощь при панической атаке — это вмешательство в тот же физиологический механизм, который вызвал физические симптомы.

Дыхательная техника работает быстрее всего. Медленный вдох и ещё более медленный, удлинённый выдох, дольше вдоха, напрямую противодействуют гипервентиляции и помогают вернуть уровень углекислого газа в крови к норме, а вместе с ним ослабить головокружение и покалывание [2]. Считать про себя на вдохе и выдохе помогает удерживать этот ритм, не отвлекаясь на саму тревогу; несколько таких циклов подряд обычно заметно снижают остроту симптомов уже за минуту-две.

Техника заземления переключает внимание с внутренних ощущений на внешний мир: назвать вслух или про себя несколько предметов вокруг, их цвет и текстуру, звуки в комнате, прикосновение одежды к коже. Это способ прервать замкнутый круг, в котором тревога усиливает дыхание, а дыхание усиливает тревогу, дав нервной системе другую точку опоры, кроме самого приступа. Чем конкретнее детали, тем быстрее внимание перестаёт кружить вокруг одних и тех же пугающих ощущений в теле.

Расслабление мышц, особенно плеч, челюсти, живота и кистей рук, снимает часть физического напряжения и боль, которое поддерживает ощущение опасности. Все три техники не требуют специального оборудования, подходят для самостоятельной практики и особенно эффективны, если освоить их заранее, до приступа. В разгар острого страха разучивать новую технику заметно сложнее, чем применять уже знакомую. Сама по себе паническая атака не требует госпитализации. Этих техник вместе с последующим обращением к специалисту, как правило, достаточно, чтобы пережить приступ. Если панические атаки повторяются часто, нужна помощь врача.

Диагностика панических атак и исключение заболеваний

Первый шаг диагностики панической атаки почти всегда происходит ещё до постановки психиатрического диагноза. Диагностика панических атак начинается с кардиологического обследования, включая электрокардиограмму и измерение давления, а при необходимости и проверку работы щитовидной железы, поскольку заболевания щитовидной железы способны давать похожую картину сердцебиения и страха. Этот шаг логично продолжает уже знакомый по разделу о симптомах сценарий со скорой и нормальной кардиограммой. Именно по такому пути чаще всего и приходят к диагностике.

После исключения соматических заболеваний основным методом диагностики остаётся клиническая беседа с врачом. Она позволяет оценить частоту и характер приступов и их связь с определёнными ситуациями, если такая связь вообще есть. Отдельно оценивается степень тревожного ожидания между эпизодами. Врач уточняет, когда случился первый приступ, что ему предшествовало и менялось ли что-то в жизни человека незадолго до этого. Лабораторные анализы крови, в том числе на гормоны щитовидной железы, дополняют кардиологическое обследование, а при неврологических сомнениях к нему может добавиться МРТ. Вместе эти обследования закрывают круг соматических заболеваний при панической атаке, которые нужно исключить до постановки психиатрического диагноза. Такая диагностика не пропускает заболевание, которое требует принципиально иного лечения, и одновременно подтверждает паническую атаку, если органических находок не выявлено.

Лечение панических атак

Как лечат панические атаки: методы психотерапии

Основным доказательным методом лечения панической атаки и панического расстройства остаётся когнитивно-поведенческая терапия. Психотерапевт помогает разобрать сам механизм панической атаки, распознать её первые признаки и постепенно снизить чувствительность к ощущениям, которые раньше воспринимались как катастрофа. Отдельное место в лечении занимает постепенная, контролируемая практика встречи с пугающими ситуациями и физическими ощущениями. Такая практика позволяет нервной системе на собственном опыте убедиться, что тревожный сигнал был ложным. Шаги подбираются постепенно, от менее пугающих ситуаций к более сложным, и каждый следующий делается только после того, как предыдущий перестал вызывать острую тревогу.

Медикаментозное лечение по назначению специалиста

При выраженной тревоге, наряду с психотерапией или до достижения её эффекта, применяется медикаментозная поддержка. Основа лечения — антидепрессанты группы СИОЗС (сертралин, пароксетин, эсциталопрам), которые воздействуют на серотониновую систему и снижают общий уровень тревоги при регулярном приёме на протяжении нескольких недель. Анксиолитики из группы бензодиазепинов (алпразолам, клоназепам, диазепам) короткими курсами быстрее снимают остроту симптомов, пока не разовьётся полный эффект от антидепрессантов и психотерапии, но из-за риска привыкания не используются как основное длительное лечение [1] [5]. Ситуативно, чтобы смягчить сердцебиение и дрожь в конкретной напряжённой ситуации, иногда применяют бета-адреноблокаторы, чаще всего пропранолол. Все перечисленные препараты рецептурные, дозировки и длительность курса в статье намеренно не приводятся: их определяет только лечащий врач, исходя из индивидуальной клинической картины и сопутствующих состояний.

Сочетание психотерапии и медикаментозного лечения обычно даёт более устойчивый результат на протяжении длительного времени, чем любой из этих методов по отдельности. Лечение панических атак почти всегда растягивается на курс из нескольких встреч со специалистом, и терапия продолжается несколько месяцев. Организму и психике требуется время, чтобы новый, спокойный опыт закрепился так же прочно, как прежний тревожный.

К какому врачу обратиться и как проходит приём

С панической атакой и паническим расстройством работают несколько специалистов: психиатр ставит диагноз и при необходимости подбирает медикаментозную поддержку, психотерапевт и медицинский психолог, эти специалисты ведут психотерапевтическую работу, включая когнитивно-поведенческую терапию. Нередко первой точкой контакта становится врач общей практики или невролог, особенно если первый приступ случился на фоне головокружения или проверки сердца, и это совершенно нормальный первый шаг.

Первая встреча обычно строится как спокойный разговор, без спешки. Врач подробно расспрашивает о том, как проходит приступ и что происходит в промежутках между эпизодами. Отдельно обсуждается, как часто панические атаки повторяются и в каких ситуациях. От пациента на приёме нужно только одно: рассказать о своих ощущениях так, как они запомнились. Готового диагноза, результатов диагностики или решения, что делать дальше, здесь никто не ждёт, дальнейшие шаги врач предложит уже по итогам разговора. Клиника «МОСМЕД» принимает с паническими атаками очно, онлайн и с выездом врача на дом: если дорога в клинику сама по себе вызывает тревогу, первый разговор можно провести дистанционно. Записаться на консультацию можно через форму на сайте.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов