Лечение депрессивного эпизода

В медицинской документации депрессивный эпизод обозначают кодом МКБ-10 F32. Депрессивный эпизод в психиатрии считается отдельной клинической единицей с чёткими критериями, и любой спад настроения к нему не относится. В обиходе такую депрессию часто называют просто плохим периодом, хотя для пациента это полноценный депрессивный эпизод. Международная классификация выделяет четыре степени тяжести, от лёгкой до тяжёлой с психотическими симптомами, и именно тяжесть определяет тактику: от психотерапии до наблюдения в стационаре.

Что такое депрессивный эпизод

Депрессивный эпизод кодируют по МКБ-10 как F32, с подкодами от F32.0 до F32.3 в зависимости от степени тяжести [1]. В типичных случаях депрессивное состояние определяют через пониженное настроение, потерю интереса и удовольствия и снижение энергичности: эти симптомы сохраняются большую часть дня почти каждый день не менее двух недель [1, 2]. Снижение аппетита, нарушения сна и снижение концентрации внимания входят в число дополнительных симптомов. Похожий практический порог использует и DSM-5. Для диагноза там требуется пять или более из девяти симптомов в течение одного и того же двухнедельного периода, причём один из симптомов обязательно должен быть сниженным настроением или утратой интереса и удовольствия [3].

Слово «эпизод» в диагнозе депрессивного эпизода имеет точное значение. Оно обозначает единое, ограниченное во времени депрессивное состояние. Более широкий разбор депрессии как явления раскрыт в отдельной статье, и здесь эта глубина не повторяется. Если депрессия повторяется год за годом, речь идёт уже о другом диагнозе, рекуррентном депрессивном расстройстве. Его картина выходит за рамки этого материала. Здесь фокус остаётся на депрессивном эпизоде как самостоятельной клинической единице: его симптомах, течении и помощи пациенту.

Чем депрессивный эпизод отличается от похожих диагнозов

Эпизод депрессии при биполярном расстройстве

Похожий по описанию депрессивный эпизод встречается и в рамках биполярного аффективного расстройства, то есть расстройства с чередованием полюсов настроения. Граница здесь проходит по истории. Диагноз биполярного расстройства требует хотя бы одного эпизода мании или гипомании в прошлом, тогда как униполярный депрессивный эпизод определяется без такой истории. Подробный разбор биполярного расстройства раскрыт в отдельной статье, и здесь эта тема не повторяется.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Второй смежный диагноз называется рекуррентным депрессивным расстройством, код F33. Граница между F32 и F33 проходит по времени. F33 устанавливают, когда депрессивный эпизод повторяется, а F32 остаётся диагнозом текущего, единичного депрессивного эпизода.

Дистимия и хроническая депрессия

Короткая ориентировка нужна и по дистимии. Дистимия это хроническая депрессия, более мягкая по выраженности, которая растягивается на годы и по своей природе отличается от острого или подострого депрессивного эпизода. Подробный разбор дистимии дан в отдельной статье. Отдельного упоминания заслуживает реактивная депрессия — депрессивный эпизод, возникающий как прямой ответ на психотравмирующее событие. Она может соответствовать критериям депрессивного эпизода, но контекст возникновения важен для выбора тактики лечения.

Формы и степени тяжести депрессивного эпизода

Степень депрессивного эпизода служит организующей осью разговора о F32. МКБ-10 выделяет четыре формы депрессии: от F32.0, лёгкой, до F32.3, тяжёлой с психозом [1]. От варианта к варианту растёт не только число симптомов депрессии, но и то, насколько они выражены и насколько снижается способность пациента справляться с обычными делами. Помощь масштабируется по той же логике.

Депрессивный эпизод лёгкой степени (F32.0)

Для депрессивного эпизода лёгкой степени (F32.0) достаточно двух-трёх типичных симптомов: сниженное настроение, потеря интереса и удовольствия или повышенная утомляемость, в сочетании с не менее чем двумя дополнительными симптомами, например снижением концентрации внимания или нарушением сна [1]. Такого минимального, но устойчивого набора симптомов достаточно для диагноза, отличного от обычных колебаний настроения. Часто к нему добавляются сниженная самооценка и потеря аппетита.

Повседневная активность сохраняется: больной продолжает работать, учиться, поддерживать быт, но каждое действие требует заметно больше усилий. Классификация дополнительно позволяет уточнить, есть ли соматические проявления, например изменения сна и аппетита, но это уточнение не меняет саму степень тяжести. Наблюдение при F32.0 обычно ведётся амбулаторно.

Депрессивный эпизод средней степени (F32.1)

Депрессивный эпизод средней степени (F32.1) отличается от F32.0 количественно: те же два-три типичных симптома сочетаются уже с не менее чем тремя дополнительными [1]. Разница ощущается не на бумаге: продолжать привычную деятельность и сохранять активность становится заметно труднее, а то, что раньше требовало усилия, теперь требует постоянного напряжения.

Классификация и здесь позволяет уточнить наличие соматического синдрома, например нарушений сна и аппетита. Наблюдение остаётся амбулаторным, но контрольные визиты назначают чаще, чтобы вовремя заметить ухудшение у пациента.

Тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2)

При F32.2 картина депрессии меняется качественно: присутствуют все три типичных признака в сочетании с не менее чем четырьмя дополнительными [1]. Нарушение повседневного функционирования и дистресс больного становятся заметны окружающим.

Появляется риск суицидальных мыслей и суицидального поведения. Это часть клинической картины, знакомая психиатрии и поддающаяся лечению. Важно обратиться за помощью как можно раньше.

По определению депрессивный эпизод без психоза не включает галлюцинации или бред. Именно их наличие отличает F32.2 от F32.3.

Тяжёлый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3)

F32.3 добавляет к этой картине психоз. Это галлюцинации, чаще слуховые, и бредовые идеи, обычно созвучные депрессивному настрою, например идеи собственной виновности или неизлечимой болезни [1]. Психоз отмечает самый выраженный уровень депрессии [3], и именно его присутствие или отсутствие разделяет F32.2 и F32.3.

Это самый высокий по риску вариант депрессивного эпизода, и суицидальные мысли требуют здесь не меньше внимания. Они тоже часть картины, которую психиатрия умеет распознавать и лечить.

Описание остаётся клиническим, без подробностей содержания галлюцинаций и бреда: такие детали только усиливают тревогу.

Течение депрессии во времени

Отдельно от степени в психиатрии описывают и течение депрессивного эпизода во времени. Острое начало означает, что симптомы депрессии развернулись относительно быстро и имеют различимую точку отсчёта, до которой пациент чувствовал себя иначе.

Если проявления не разрешаются в ожидаемые сроки, говорят о затяжном, или протрагированном, варианте. В этом случае эпизод продолжается дольше типичного для одного обострения периода. Когда симптоматика удерживается длительно без ремиссии, говорят, что расстройство переходит в хроническую форму — один из неблагоприятных вариантов течения депрессии.

Термин «текущий эпизод» указывает на депрессию, которую пациент переживает именно сейчас, в отличие от прошлых обострений — это ось длительности, отдельная от частоты повторения. Обязательным условием для самого диагноза остаётся сохранение симптомов не менее двух недель [1, 2]. Более короткие спады настроения рассматривают отдельно от депрессивного расстройства.

Причины депрессии и факторы риска

Причины депрессии многофакторны. В основе лежит сочетание генетической предрасположенности и средовых воздействий, которое отражается на работе нейромедиаторных систем головного мозга, включая серотонин, норадреналин, дофамин и глутамат [3]. Изменённая передача сигнала между нейронами влияет на то, как пациент чувствует удовольствие, энергию и мотивацию, и приводит к нарушению настроения.

К факторам риска относят стрессовые жизненные события, неблагоприятный опыт в детстве, гормональные изменения, хронические соматические заболевания и злоупотребление алкоголем [4]. Более широкий разбор причин и механизмов раскрыт в статье о депрессии. Здесь причины даны компактно, ровно настолько, чтобы понимать логику дальнейшей диагностики и лечения.

Диагностика и признаки депрессии

Диагностика складывается из подробной клинической беседы и применения критериев МКБ-10 [3, 4]. Лабораторных анализов или снимков мозга, которые сами по себе подтверждали бы депрессию, не существует. Такие обследования используют, чтобы исключить другие заболевания со схожими проявлениями.

Для объективной оценки депрессивного эпизода в психиатрии используют шкалы. За рубежом чаще применяют шкалы Бека, Гамильтона и Цунга, а в российской практике используют шкалу Гамильтона, Монтгомери-Асберг и Колумбийскую шкалу оценки тяжести суицидальности [1, 3]. Шкалы позволяют перевести субъективные жалобы в сопоставимые баллы и точнее сверять тяжесть состояния с критериями МКБ-10 в динамике наблюдения.

Оценка симптомов требует очного контакта: ни диагноз, ни степень депрессивного эпизода не устанавливаются дистанционно или самостоятельно.

Осложнения депрессии без лечения

Без помощи депрессия обычно не проходит сама по себе. Даже при доступном лечении почти половина пациентов не отвечает на первый назначенный антидепрессант, полная ремиссия достигается нечасто, хотя не менее 40% получают частичное улучшение за год [3]. Российские клинические рекомендации отмечают выраженно рецидивирующий характер расстройства: депрессивные эпизоды могут повторяться у подавляющего большинства людей, перенёсших первый [1].

Нарастание симптомов депрессии ведёт к нарушению повседневного функционирования. К осложнениям добавляются трудности на работе, в учёбе и в повседневных делах, социальная изоляция, проблемы в отношениях и присоединение других расстройств, например тревожных или связанных с употреблением психоактивных веществ [4].

Болезнь входит в число факторов, связанных с риском суицида. По оценке ВОЗ, в 2021 году во всём мире от суицида погибло около 727 000 человек [2]. Это глобальная статистика по популяции, индивидуального прогноза для конкретного пациента она не даёт. Своевременное лечение и поддержка близких заметно снижают риск.

Профилактика рецидивов строится на поддерживающей терапии и регулярном наблюдении в течение года и дольше [1]. Прогноз депрессивного эпизода при своевременной помощи в большинстве случаев благоприятен, хотя ни срок, ни конкретный результат заранее гарантировать нельзя: многое зависит от тяжести, своевременности обращения и состояния здоровья пациента.

Лечение депрессивного эпизода

Лечение депрессивного эпизода продолжает ту же ось, что и картина симптомов: чем выраженнее депрессия, тем шире набор методов. Это разговорная психотерапия при F32.0 и F32.1, антидепрессанты при более выраженной депрессии и наблюдение в стационаре при психотических формах.

Помощь при лёгкой и средней депрессии

При F32.0 и F32.1 психотерапия считается методом первой линии [3]. Чаще применяют когнитивно-поведенческую и интерперсональную модальности. Они помогают распознать и изменить механизмы мышления и поведения, поддерживающие депрессивное состояние. Такой подход уместен, когда пациент сохраняет способность включаться в структурированную работу с психотерапевтом, что типично для F32.0 и F32.1.

Курс ограничен по времени: обычно от 16 до 20 сессий [3]. Важно сохранять регулярность встреч, от этого напрямую зависит результат. Сочетание с антидепрессантами при F32.1 и выше даёт заметно более высокую долю улучшения, чем каждый метод по отдельности [3]. Конкретную программу подбирают индивидуально.

Антидепрессанты при депрессивном эпизоде

При F32.1 и F32.2–F32.3 к психотерапии добавляют антидепрессанты, а при более выраженной степени они становятся основным компонентом помощи. Врач подбирает антидепрессант, ориентируясь на симптомы депрессии, переносимость и индивидуальные особенности пациента. Конкретное действующее вещество и дозировку не выбирают заранее и не публикуют в общих материалах, это решение принимается на очной консультации.

Российские клинические рекомендации описывают лечение как трёхэтапный процесс, который включает активную, купирующую терапию, затем продолженную стабилизирующую терапию и далее длительную противорецидивную терапию [1]. При среднетяжёлой форме с высоким риском резкого ухудшения, например у одиноких пациентов, лечение предпочтительнее проводить в стационаре или полустационаре [1].

При тяжёлом эпизоде с психозом рекомендуется с первых дней сочетание антидепрессанта с более широким спектром действия и антипсихотического препарата [1]. Эту группу препаратов подключают именно из-за психоза, и она остаётся частью общей схемы лечения.

Электросудорожная терапия при тяжёлой депрессии

Электросудорожный метод применяют у пациентов с выраженной или резистентной к лечению депрессией. Эффект иногда проявляется быстрее, чем от медикаментозного лечения, в пределах одной недели [3]. Процедуру проводят под наркозом и под постоянным медицинским наблюдением в условиях стационара.

Российские клинические рекомендации отдельно рассматривают быстрое проведение электросудорожной терапии при высоком суицидальном риске [1]. По имеющимся данным, при остром психотическом варианте депрессии сочетание антидепрессанта и антипсихотического препарата или электросудорожная терапия может давать более выраженный эффект, чем терапия одним средством [5].

Госпитализация при тяжёлом эпизоде

При депрессивном эпизоде F32.0 и F32.1 достаточно амбулаторного наблюдения: пациент живёт привычной жизнью и приходит на приёмы по графику. Круглосуточный стационар рассматривают при F32.2 и F32.3, при психозе или при суицидальном риске [1]. При F32.2 лечение предпочтительнее проводить в условиях стационара [1]. При F32.3 стационарное лечение уже необходимо [1].

Решение о формате остаётся клиническим суждением врача, принятым на очной консультации. Форматы наблюдения бывают разные.
При лёгкой и средней тяжести возможна очная консультация или, при уже поставленном диагнозе, онлайн-консультация. При выраженной депрессии и психозе наблюдение проходит очно: в круглосуточном стационаре или с выездом врача на дом.

Когда обратиться в клинику

Депрессивным эпизодом в психиатрии занимается психиатр, при необходимости к работе подключается психотерапевт, например для курса когнитивно-поведенческой терапии. Обращение не требует направления и не означает немедленной госпитализации: в большинстве случаев первым шагом становится обычная консультация.

Первая встреча обычно проходит очно, при необходимости возможен онлайн-формат. На приёме подробно расспрашивают о самочувствии, длительности жалоб и о том, как они влияют на повседневную жизнь, при необходимости применяют шкалы. От пациента не требуется заранее собранных анализов, готового диагноза или решения о терапии. Достаточно прийти с тем, что беспокоит, и рассказать своими словами. Важно не откладывать визит, если самочувствие ухудшается.

Клиника «МОСМЕД» в Москве ведёт приём пациентов с депрессией по направлению психиатрии в нескольких форматах, включая очные консультации и круглосуточный стационар. Запись на консультацию психиатра остаётся обычным первым шагом, который не обязывает ни к диагнозу, ни к конкретной схеме лечения.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов