Лечение циклотимии

Бывает мягкий, годами повторяющийся рисунок настроения. Несколько недель подряд человек чувствует прилив энергии, легче берётся за дела, говорит быстрее и охотнее, спит меньше обычного и не устаёт. Потом, без явной внешней причины, наступает более тяжёлый период. Эмоциональный интерес к привычным делам гаснет, простые задачи требуют больше сил, меняются сон и аппетит. Каждую из этих фаз по отдельности легко списать на усталость или обстоятельства. Отдельный подъём или спад редко выглядит поводом для тревоги. Устойчивость и многолетняя повторяемость именно такого мягкого чередования лежат в основе психического расстройства, которое в психиатрии называют циклотимией.

Циклотимия в международной классификации болезней

За этим термином стоит устойчивый механизм. Система, отвечающая за эмоциональный фон, у таких людей колеблется между лёгким устойчивым подъёмом и лёгким устойчивым спадом, причём смещение никогда не доходит до порога полноценной мании или полноценной депрессии [1]. Такая нестабильность относится к спектру хронических аффективных расстройств, то есть состояний с длительным и системным нарушением самой регуляции настроения.

В клинических описаниях циклотимию иногда называют более мягкой формой биполярного расстройства с частыми переходами между гипоманией и мягкой депрессией [2].

В международной классификации болезней десятого пересмотра циклотимия закреплена под кодом F34.0, в группе хронических расстройств настроения. Действующая МКБ-11 сохраняет её в том же разделе. Формулировка «циклотимическое расстройство», которую используют профессиональные медицинские справочники [3], закреплена именно за клиническим понятием со своими критериями длительности и тяжести. Бытовое выражение о переменчивом характере этому понятию не соответствует и в диагностике не используется.

Распространённость циклотимии

К психиатру такой пациент попадает поздно. Сначала терапевт, эндокринолог, кардиолог, обследования по поводу усталости и бессонницы, и лишь спустя долгое время психиатр или психотерапевт замечает многолетний ритм подъёмов и спадов. Этим разрывом в маршруте объясняется и разброс в цифрах. В общей популяции болезнь выявляют у 0,4–1% людей, профессиональные справочники приводят более широкий диапазон, от менее чем 1% до 2,5% [3]. Среди дошедших до специализированной клиники доля вырастает до 3–5%. У мужчин и женщин нарушение встречается примерно одинаково часто, но за помощью раньше обращаются женщины, и циклотимию у них выявляют чаще. Начало приходится на подростковый возраст или раннюю взрослость. Для консультации отсюда следует практическое правило: спрашивать не только о самочувствии сегодня, но и о том, как оно менялось в последнее время.

Симптомы циклотимии: гипертимия и субдепрессия

Обе фазы мягче и короче полноценной мании или полноценного депрессивного эпизода и переходят одна в другую без свободных светлых промежутков.

Симптомы гипертимии

Гипертимия описывает фазы повышенного настроения и активности, лёгкие, но устойчивые. Регуляция смещается в сторону избытка энергии, но останавливается раньше порога полноценной гипомании. На практике это выглядит как повышенная энергия при сниженной потребности во сне, ускоренная речь и скачущие мысли, отвлекаемость и повышенная целеустремлённость [2]. Психомоторное ускорение остаётся умеренным. До возбуждения, которым сопровождается развёрнутая мания, дело не доходит, и это одна из точек, по которым состояния разводят. К этому добавляются импульсивность, идеи собственной значимости и заметно возросшая общительность [1]. Рискованное поведение в такие фазы тоже встречается, например спонтанные крупные траты или решения, принятые слишком быстро и без взвешивания последствий. Внешне это часто читается просто как хорошее настроение и прилив уверенности, но диагностическое значение имеет многолетняя повторяемость такого подъёма, в отличие от одного яркого эпизода на фоне обычной жизни.

Симптомы субдепрессии

Субдепрессия работает по тому же механизму, что и гипертимия, только со знаком минус. Регуляция настроения смещается в сторону дефицита энергии и мотивации, не доходя до тяжести полноценной депрессии. В этой фазе присутствуют снижение настроения, раздражительность, чувство безнадёжности и беспомощности, нарушения сна, чаще бессонница, усталость и утрата интереса к тому, что раньше было важным [1]. Также описаны социальная замкнутость, сниженная самооценка, чувство вины, изменения аппетита и снижение концентрации, и по тяжести все эти проявления заметно мягче, чем при большой депрессии [2].

Сколько длится цикл и как чередуются подъёмы и спады

Диагностический критерий длительности звучит конкретно. Симптомы должны присутствовать не менее двух лет у взрослых и не менее одного года у детей и подростков, большую часть времени, а светлые промежутки без симптомов не должны превышать двух месяцев подряд [1] [3]. При этом смена фазы при циклотимии может произойти спонтанно и быстро, вплоть до одного дня, тогда как при развёрнутом БАР I и II типа подъёмы и спады тянутся от недель до лет [2]. Быстрая смена настроения сама по себе не служит надёжным признаком, который отличает циклотимию от расстройства личности.

Общая картина симптомов при циклотимии

Симптомы циклотимии складываются из двух фаз. Вместе они дают перепады настроения, которые легко узнать в себе или в близком человеке. Раздражительность и апатия чередуются с фазами повышенной энергии, усталость соседствует с полосами активности, а колебания самооценки то занижают, то завышают уверенность в себе. Сон, аппетит и концентрация внимания меняются в обе стороны, и проблемы со сном замечают раньше всего, в зависимости от того, какая фаза идёт сейчас. Циклотимия нередко сочетается с зависимостью от психоактивных веществ, хотя сама она по определению такими веществами не вызывается [1]. В том же дифференциальном круге, который специалист сопоставляет с этой картиной, находится и тревожное расстройство [1].

Чем циклотимия отличается от биполярного расстройства

Циклотимия и биполярное расстройство лежат в одном аффективном спектре, но это разные психические заболевания. Ключевое различие заключается в тяжести и длительности фаз. При циклотимии гипоманиакальные и депрессивные проявления никогда не достигают порога, нужного для диагноза БАР I или II типа [2]. Оценку тяжести и длительности проводит специалист по клиническим критериям.

Циклотимия заметно пересекается по ряду признаков с БАР II типа, и разграничение здесь клинически непростое, оно требует внимательной оценки специалиста [1]. Без контроля часть случаев со временем переходит в развёрнутое БАР, и что снижает такой риск, разобрано в разделе о течении.

Это не значит, что циклотимия обязательно прогрессирует в БАР. У значительной части людей она существует самостоятельно, годами, без такого перехода.

Рядом стоит дистимия, и путают их регулярно. При дистимии фон остаётся хронически сниженным, подъёмов выше обычного уровня не возникает вовсе. Здесь спады обязательно чередуются с фазами повышенной энергии. Для тактики различие серьёзное: терапия, подобранная под хронически низкий фон, при чередующемся ритме способна усилить колебания.

Отличие циклотимии от расстройства личности

Расстройство личности описывает устойчивый, стабильный во времени способ строить отношения, реагировать на стресс и видеть себя и других. Циклотимия описывает не характер, а фазы, которые приходят и уходят, меняя картину каждые недели или месяцы. Это разные по устройству вещи, даже если со стороны обе выглядят как «переменчивое настроение». От клинической картины следует отличать и циклоидный склад характера. Лёгкие колебания активности, которые не ломают повседневное функционирование, диагнозом не являются, и именно здесь чаще всего возникает гипердиагностика.

Путаница чаще всего возникает вокруг ПРЛ. Эмоциональная нестабильность с раздражительностью и агрессией, которые иногда приписывают циклотимии в поисковых запросах, по своей картине ближе к расстройству личности [1]. Оба состояния начинаются рано и тянутся годами [1], и именно это внешнее сходство запускает путаницу.

Смешивать эти заболевания в одно не мелкая неточность в терминах. Это ошибка, которая мешает увидеть и циклический механизм болезни, и устойчивый характерологический паттерн там, где он действительно есть.

На консультации врач смотрит, меняется ли картина по фазам во времени или остаётся устойчивым паттерном поведения. Динамика и определяет итоговое заключение.

Причины циклотимии и факторы риска

Причины циклотимии многофакторны. Ни один фактор сам по себе не гарантирует развитие заболевания, но каждый заметно повышает вероятность.

Наследственность и работа мозга

Работа мозга, отвечающая за эмоциональный фон, регулируется через нейромедиаторные системы, и у людей с этим заболеванием эта регуляция настроена особым образом, со сниженным порогом смещения в сторону подъёма или спада. Семейная история аффективных расстройств заметно повышает вероятность такой настройки. Генетический вклад значим. У однояйцевых близнецов конкордантность по циклотимии достигает 57%, что указывает на существенную наследственную составляющую именно в регуляции настроения [1]. Это не означает наследование самого диагноза в готовом виде, скорее наследуется определённая чувствительность регуляторной системы, которую дальше запускают или сдерживают условия жизни.

Стресс, психоактивные вещества и образ жизни

При имеющейся предрасположенности внешние обстоятельства способны запустить или усилить проявления болезни. Негативные жизненные события и устойчиво негативный образ мышления связаны с более частой эмоциональной дисрегуляцией у предрасположенных людей [1]. Тяжёлая болезнь или продолжительный период стресса иногда становятся тем толчком, который делает подъёмы и спады заметнее и для самого человека, и для окружающих [2]. Психоактивные вещества и алкоголь входят в ту же категорию усилителей. Они не создают болезнь с нуля, но заметно расшатывают и без того неустойчивую регуляцию.

Возраст начала и гормональные факторы

Точная причина циклотимии до конца не установлена. Развитие заболевания обычно начинается в молодом возрасте, часто на подростковый период или начало взрослой жизни [1] [2]. Многие живут с ним задолго до точного заключения, потому что мягкие перепады в молодости легко принять за особенности темперамента. Гормональные и эндокринные факторы упоминаются среди возможных влияний на фон настроения, но говорить о конкретной гормональной панели, которая объясняет болезнь, пока рано. Часть состояний со сходной картиной, включая нарушения работы щитовидной железы, требует отдельного исключения при обследовании.

Диагностика циклотимии

Диагностику циклотимии проводит врач-психиатр по итогам клинической беседы и анамнеза.

Клинические критерии и дневник настроения

В диагностике те же критерии длительности и выраженности становятся измерительным инструментом, с которым специалист сверяет историю конкретного пациента. Врач оценивает, насколько долго держится рисунок чередования, насколько выражены подъёмы и спады и остаются ли между ними светлые промежутки [1] [3]. Подготовиться к такой оценке помогает дневник настроения, ежедневные короткие заметки о том, как человек себя чувствует, как долго это длится и что происходило вокруг. За несколько недель дневник показывает рисунок, который трудно восстановить по памяти на одном приёме.

Дифференциальная диагностика и обследование

Часть болезней с похожей картиной имеет иную, органическую природу, и обычная практика перед подтверждением диагноза включает их исключение. Врач может назначить лабораторное и инструментальное обследование, которое проверяет работу щитовидной железы, наличие аутоиммунных состояний, дефицит витаминов, инфекции, последствия травм головы, а также влияние отдельных препаратов, например стероидов, способных давать похожую картину [1]. Направление на анализы не означает, что предполагается более тяжёлое заболевание, оно просто закрывает альтернативные объяснения.

Почему список симптомов не заменяет консультацию специалиста

Список совпадающих признаков из интернета фиксирует только сегодняшнее самочувствие. Каждый отдельный признак настолько обычен, что легко примерить его на себя после десяти минут поиска. Отдельные симптомы врач оценивает вместе с историей, а не по списку. Такой перечень не заменяет очную консультацию специалиста, оценку анамнеза за годы и дневник настроения, который показывает, как подъёмы и спады менялись со временем. Именно такая многолетняя оценка в итоге даёт понятную схему лечения.

Течение циклотимии и осложнения без лечения

Циклотимия течёт волнообразно, по тому же механизму чередования фаз, что описан выше.

Без лечения и регулярного контроля часть случаев со временем перерастает в развёрнутое биполярное расстройство. Источники расходятся в том, как часто это происходит. Один описывает такой переход как нечастое явление у части пациентов, другой называет её частым предшественником БАР I или II типа [1] [3]. Однозначной цифры здесь нет. Регулярные визиты к специалисту снижают риск: сдвиг в сторону более тяжёлых подъёмов и спадов замечают раньше, чем он становится очевиден самому человеку.

Хроническое течение само по себе заметно снижает качество жизни, если оставить его без контроля. В субдепрессии иногда появляется чувство безнадёжности и беспомощности, и у части пациентов на этом фоне возникают мысли о нежелании жить. Этот риск заметно снижается там, где пациент наблюдается у врача и вовремя получает помощь при депрессии. При прямой угрозе жизни экстренная помощь по номеру 103 доступна в любой момент, отдельно от плановой помощи.

На вопрос, лечится ли циклотимия полностью, честный ответ строится вокруг управляемости течения при правильном лечении. При регулярном контроле и подобранной поддержке оно становится предсказуемым. Прогноз у разных пациентов различается, без поддержки повседневное функционирование может быть труднодостижимым, но при достаточной поддержке и подобранной помощи пациенты способны вести полноценную жизнь [1].

Лечение циклотимии: психотерапия и контроль состояния

Психотерапия в лечении циклотимии

Лечение циклотимии строится на психотерапии, и именно когнитивно-поведенческая терапия имеет самую надёжную доказательную базу среди методов психотерапии при этой патологии [1]. Психотерапевт вместе с пациентом разбирает, как тот распознаёт начало подъёма или спада, реагирует на него и выстраивает повседневные привычки, которые не дают эпизоду разрастись.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение при необходимости подключается отдельно, и подбор зависит от преобладающей картины, тревожной, депрессивной или выраженно аффективной. Доказательная база для медикаментозного лечения циклотимии ограничена и основана в основном на клинических наблюдениях [3]. Конкретную схему, включая препараты и дозировки, назначает лечащий врач индивидуально, и это единственно верный источник такой информации.

Антидепрессанты в этой картине применяют с осторожностью. Один источник советует их избегать, поскольку они способны усилить симптоматику, другой допускает их при выраженных депрессивных симптомах, но только под тщательным наблюдением [1] [3]. Психообразование, разъяснение природы болезни, важности соблюдения назначений и того, как расстройство сказывается на отношениях, считается обязательной частью лечения [1] [3]. Его проводит психотерапевт или психолог.

Профилактика обострений циклотимии

Цель лечения циклотимии состоит в том, чтобы сделать колебания предсказуемыми и управляемыми, полностью убрать их не требуется. Регулярные встречи с психотерапевтом, устойчивый режим сна и понятная реакция на ранние признаки рецидива удерживают ремиссию. Что именно сработает и как быстро, зависит от конкретного пациента, и план лечения врач определяет на очной консультации.

Влияние циклотимии на повседневную жизнь

Перепады, которые выглядят мягкими на бумаге, в повседневной жизни накапливаются. На работе период подъёма может выглядеть как всплеск продуктивности, а спад как внезапная потеря интереса к тем же задачам. В отношениях с близкими повторяющиеся эпизоды повышенной активности и рискованных решений, а затем спады с раздражительностью и отстранённостью закономерно оставляют след [1].

Окружающие нередко читают эмоциональные колебания как черту характера или как ненадёжность, хотя за ними стоит психическое расстройство настроения. Понимание механизма снижает и вину человека, который через это проходит, и раздражение близких, которые пытаются угадать, что происходит. Разговор об этом обычно облегчает отношения больше, чем попытка скрыть колебания или списать их только на усталость. Это повод учитывать ритм, в котором человек живёт, и подбирать нагрузку и поддержку соответственно.

Когда обратиться к врачу при циклотимии

Циклотимию диагностирует психиатр, а работу с биполярным спектром расстройств ведут вместе с психотерапевтом. Дальнейшее лечение, работу с перепадами настроения и их триггерами, обычно ведёт психотерапевт, чаще в формате когнитивно-поведенческой терапии. Обращаться стоит к психиатру и психотерапевту, при необходимости к работе подключается психолог.

Первичная диагностика проходит очно, на консультации, потому что оценка многолетнего рисунка подъёмов и спадов требует личного разговора. Онлайн-формат подходит для повторной консультации при уже стабильном состоянии, но не для первичной диагностики. На первом приёме врач подробно разбирает анамнез за годы, при необходимости назначает обследование, исключающее органические причины со сходной картиной, определяет дальнейший план и решает, нужно ли начинать лечение сразу. От пациента или от близкого человека на этом этапе не требуется готовое заключение, точная хронология по датам или медицинские термины. Достаточно рассказать, как именно менялось состояние за долгое время.

В клинике «МОСМЕД» этим занимается направление психиатрии и психотерапии, и записаться на приём можно через форму на сайте. Врачи и психологи клиники помогают взять под контроль перепады и сохранить психическое здоровье.