Нервная булимия, симптомы и лечение

Нервная булимия относится к расстройствам пищевого поведения, при которых человек повторно переживает приступы переедания с потерей контроля, а затем старается избавиться от съеденного рвотой, голоданием, слабительными или нагрузками. Понимание этого цикла помогает вовремя заметить заболевание у себя или у близкого и выбрать лечение с доказанной пользой.

Что такое нервная булимия

Нервной булимией (bulimia nervosa) называют психическое расстройство из группы расстройств пищевого поведения. Его определяют повторяющиеся эпизоды переедания, после которых человек прибегает к неадекватному компенсаторному поведению [1]. Так в клинике называют попытки предотвратить набор массы тела рвотой, приёмом слабительных или мочегонных средств, голоданием либо изнуряющими физическими нагрузками [1].

Как самостоятельное состояние булимию описал Г. Рассел в 1979 г. Он наблюдал 30 пациентов, у которых непреодолимая тяга к перееданию сменялась вызыванием рвоты или приёмом слабительных, а за этим стоял болезненный страх располнеть. Рассел назвал это состояние «зловещим вариантом» нервной анорексии и уже тогда описал порочный круг переедания и очищения, разорвать который он считал главной задачей лечения [2].

Заболевание затрагивает сразу две сферы, и первая из них касается отношения к еде, которое колеблется между запретами и срывами. Вторая связана с самооценкой, которая чрезмерно зависит от фигуры и веса [1], поэтому разговоры о еде для человека редко бывают нейтральными.

Пожизненная распространённость в американских данных составляет около 0,5% у женщин против 0,1% у мужчин [1], то есть женщины страдают булимией примерно в пять раз чаще. По глобальным оценкам бремени болезней, стандартизованная по возрасту заболеваемость за 1990–2021 гг. выросла примерно с 92 до 108 случаев на 100 000 человек [3]. Наибольшее бремя анорексии и булимии вместе несут женщины 15–24 лет, хотя у мужчин заболеваемость растёт быстрее [3].

У большинства пациентов, страдающих булимией, масса тела остаётся в пределах нормы [1], поэтому по внешнему виду заболевание долго незаметно для окружающих, и распознавать его приходится по поведению и настроению. Общую картину этой группы состояний описывает статья о расстройствах пищевого поведения.

Приступ переедания: как он устроен и почему цикл замыкается

Приступ переедания узнают по двум признакам. За ограниченный отрезок времени человек быстро съедает явно больше, чем съели бы большинство людей, и при этом чувствует, что не может остановиться [1]. Приступы часто следуют за психосоциальным стрессом и обычно происходят тайно [1].

Из повторяющихся приступов складывается замкнутый круг, который состоит из пяти звеньев:

1. Жёсткое ограничение еды и строгие диеты.
2. Эпизод неконтролируемого переедания.
3. Очищение или другая компенсация.
4. Стыд и чувство вины.
5. Новое решение есть меньше, которое возвращает круг к первому звену.

Со стороны кажется странным, что строгие правила питания ведут к срывам, однако рекомендации NICE прямо называют крайнее пищевое ограничение одним из звеньев, которые поддерживают заболевание [4]. После долгого перерыва в еде чувство голода нарастает, и удержаться от большого объёма пищи становится труднее. Отдельным поводом для эпизода NICE называет трудные мысли и чувства: эпизод может начаться в ответ на них [4].

Очищение кажется выходом из страха набрать вес, но после него приходят стыд и вина. Обещание завтра есть меньше снова возвращает человека к ограничению. Трансдиагностическая модель К. Фейрберна и соавторов (2003) добавляет к этим звеньям ещё четыре возможных: клинический перфекционизм, глубоко сниженную самооценку, непереносимость эмоций и межличностные трудности [5].

Из этого следует, что первым шагом терапии становится регулярный режим питания, и лишь затем она переходит к остальным звеньям круга [4]. Предсказуемые приёмы пищи ослабляют то звено, с которого круг обычно начинается, а без этой опоры усилие просто запретить себе эпизоды часто заканчивается новым срывом.

Симптомы и признаки нервной булимии, которые замечают сам человек и близкие

Симптомы нервной булимии сам человек обычно замечает раньше окружающих, но долго скрывает, поэтому близким полезно знать, как заболевание проявляется в поведении и самочувствии.

В поведении настораживает, когда из дома исчезают большие объёмы пищи, а сразу после приёма пищи человек надолго уходит в ванную. Появляются упаковки слабительных или мочегонных средств, изнуряющие тренировки, периоды голодания, отказ есть вместе с семьёй. Строгие диеты чередуются с перееданием, и этот ритм повторяется неделями.

Эмоциональные симптомы связаны с едой и телом, и после эпизодов переедания человек испытывает стыд и чувство вины. Страх набрать вес и озабоченность фигурой сохраняются даже при весе в пределах нормы [1]. Самооценка становится нестабильной и колеблется вместе с цифрой на весах. Пациенты с булимией чаще, чем при анорексии, осознают своё поведение и признают проблему, если их расспрашивают с сочувствием [1]. Рядом с заболеванием у них чаще встречаются импульсивность и явная депрессия [1].

Телесные симптомы в основном вызваны очищением. К ним относятся эрозия эмали передних зубов, безболезненное увеличение околоушных слюнных желёз, воспаление пищевода, а при частом очищении и нарушения водно-электролитного баланса [1]. У тех, кто вызывает рвоту пальцами, на костяшках могут оставаться рубцы [6], в литературе их называют признаком Рассела [7]. Масса тела может колебаться, однако чаще остаётся в пределах нормы. После эпизодов человек нередко жалуется на вздутие и боль в животе.

Некоторые из этих симптомов приводят человека к врачу по другому поводу. Эрозию эмали первым замечает стоматолог, а с жалобами на изжогу и боль за грудиной человек идёт к гастроэнтерологу. Поскольку такие изменения характерны для очищения [1], уместен бережный вопрос о питании и о том, как человек контролирует вес. Ответ помогает отличить расстройство пищевого поведения от изолированной болезни зубов или желудка.

Причины развития расстройства и факторы риска

Единственной причины у булимии, как правило, нет, поэтому о каждом из известных обстоятельств точнее говорить «повышает риск», чем «вызывает».

Самые надёжные данные дают проспективные исследования, где участников наблюдают до появления болезни. В восьмилетнем наблюдении за девочками-подростками начало булимии предсказывали шесть факторов [8]:

• давление со стороны окружающих быть стройной;
• усвоенный идеал худобы;
• неудовлетворённость собственным телом;
• негативная эмоциональность;
• низкая поддержка со стороны родителей;
• пример нарушенного питания рядом.

Неудовлетворённость телом и негативная эмоциональность касаются самого человека, его восприятия себя и переживаний. Остальные четыре фактора из списка отражают семью и социальную среду, то есть то, как вокруг человека говорят о еде и внешности. Булимия чаще развивается в культурах, где ценится худоба [1].

Подростковый и молодой возраст остаётся периодом наибольшего риска [3]. О том, как расстройства пищевого поведения проявляются в этом возрасте, подробно рассказывает статья об анорексии у подростков. Мужчин эти состояния тоже затрагивают, и заболеваемость у них в последние десятилетия растёт быстрее, чем у женщин [3].

Диета и переедание усиливают друг друга, потому что жёсткое ограничение поддерживает приступы [4], а после эпизода стыд подталкивает к новой диете. Поэтому строгая диета на фоне неудовлетворённости телом заслуживает внимания как повод для разговора, даже если вес в норме.

Формы и виды булимии, степени тяжести

Запросы о формах булимии часто опираются на деления, которые уже не действуют. В прежних редакциях DSM выделяли очистительный и неочистительный подтипы. В действующем DSM-5-TR их больше нет, хотя само компенсаторное поведение по-прежнему бывает очистительным и неочистительным [7]. В МКБ-10, коды которой приводят российские справочники, есть рубрика F50.3 «Атипичная нервная булимия» [9]. Выражением «хроническая булимия» обычно называют длительное течение, для которого фиксированного срока в классификациях нет. Течение бывает затяжным и волнообразным на протяжении многих лет либо эпизодическим, связанным со стрессовыми событиями [7].

Когда очищение обходится без рвоты

Рвота служит лишь одним из способов компенсации. Критерии DSM-5-TR относят к компенсаторному поведению также злоупотребление слабительными, приём мочегонных средств, голодание и чрезмерные физические нагрузки [1], а МКБ-11 отдельно упоминает клизмы [10]. Диагноз ставят по наличию компенсации любого вида, поэтому человек, который ни разу не вызывал рвоту, но после эпизодов голодает сутками или тренируется до изнеможения, может страдать нервной булимией. Со стороны такое поведение легко принять за силу воли, и оно дольше остаётся без внимания.

Когда переедание при булимии ощущается сильнее, чем выглядит

МКБ-11 определяет эпизод переедания через субъективную потерю контроля [10], когда человек ест заметно больше или иначе, чем обычно, и чувствует, что не может остановиться. Порция при этом может казаться окружающим умеренной, поэтому решающим признаком становится само переживание потери контроля.

Если приступов переедания нет совсем, а очищение повторяется регулярно, врач рассматривает другой диагноз, расстройство очищения из группы других уточнённых расстройств пищевого поведения DSM-5 [11]. У него есть собственные клинические черты и медицинские риски, поэтому оно тоже требует лечения [11].

Степень тяжести вместо стадий

Стадий у булимии действующие классификации не выделяют, а DSM-5-TR предлагает уточнять степень тяжести по среднему числу эпизодов компенсаторного поведения в неделю [7]:

• лёгкая степень, 1–3 эпизода;
• умеренная, 4–7 эпизодов;
• тяжёлая, 8–13 эпизодов;
• крайняя, 14 эпизодов и более.

Частота задаёт лишь минимальную оценку, и врач может повысить степень с учётом других симптомов и того, насколько нарушена повседневная жизнь [7]. Степень описывает состояние в конкретный период и со временем может меняться.

Диагностика нервной булимии: как ставят диагноз по классификациям

Диагноз ставит психиатр после очной беседы и осмотра с опорой на действующие классификации и подробный расспрос, а анализы помогают оценить осложнения.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам в редакции DSM-5-TR требует сочетания четырёх условий [1]:

1. Повторяющиеся эпизоды переедания с потерей контроля.
2. Повторяющееся компенсаторное поведение для предотвращения набора массы тела.
3. Приступы и компенсация в среднем не реже раза в неделю на протяжении трёх месяцев.
4. Самооценка чрезмерно зависит от фигуры и веса.

Международная классификация болезней 11-го пересмотра описывает нервную булимию под кодом 6B81, и по её клиническим описаниям частые эпизоды переедания, например раз в неделю или чаще, сохраняются не менее одного месяца [10]. Диагноз по МКБ-11 не ставится, если выполняются критерии нервной анорексии [10]. Российские справочники пока приводят коды по МКБ-10, где нервной булимии соответствует F50.2 [12], а атипичной нервной булимии F50.3 [9].

На приёме врач уточняет, как часто случаются эпизоды и каким способом человек избавляется от съеденного. Отдельно он расспрашивает об отношении к еде и собственному телу. Полезен дневник питания, где человек отмечает эпизоды и то, что им предшествовало. Биохимический анализ крови с электролитами выявляет нарушения, в первую очередь низкий уровень калия [1]. При показаниях делают ЭКГ, потому что нарушения ритма влияют на выбор уровня помощи [4].

Врач также проверяет сопутствующие психические расстройства, ведь при булимии чаще встречаются явная депрессия и зависимости [1]. Рекомендации NICE называют среди состояний, которые часто сопровождают расстройства пищевого поведения, депрессию, тревогу, самоповреждения и обсессивно-компульсивное расстройство [4]. Поэтому расспрос касается настроения, тревоги, употребления психоактивных веществ и суицидальных мыслей.

Отличие от анорексии и компульсивного переедания

При нервной анорексии вес значимо снижен, а при компульсивном переедании нет регулярной компенсации. Для булимии характерны и эпизоды, и компенсация при массе тела обычно в пределах нормы [7].

Если при приступах и очищении выполняются и критерии нервной анорексии, диагноз булимии не ставят [10], и тогда говорят об анорексии с перееданием и очищением. Булимия не является стадией анорексии, хотя у одного человека картина со временем может меняться.

Внешне эти расстройства кажутся антиподами, однако их объединяет общая основа, при которой самооценка чрезмерно зависит от фигуры и веса [1]. Различаются проявления и отношение к болезни, например пациенты с булимией чаще осознают своё поведение и признают проблему при сочувственном расспросе [1]. Подробнее о заболевании с низкой массой тела рассказывает статья о нервной анорексии.

При обследовании врач отграничивает булимию от нескольких состояний:

• нервной анорексии;
• компульсивного переедания, в МКБ-11 код 6B82 [10];
• расстройства очищения без приступов переедания [11];
• соматических болезней, которые тоже сопровождаются рвотой.

Последствия и осложнения нервной булимии для организма

Большинство физических последствий для организма вызывает очищение [1], и основные их группы включают нарушения водно-электролитного баланса с низким калием, нарушения сердечного ритма, эрозию зубной эмали, поражение пищевода и желудка, обезвоживание [1]. Крайне редко происходит разрыв желудка или пищевода [1].

Расстройство повышает риск смерти, и метаанализ 2025 г. показал, что стандартизованный коэффициент смертности при булимии составляет 2,20 [13]. По метаанализу 2026 г. риск смерти от суицида при булимии примерно в 6 раз выше, чем в общей популяции [14].

Резкое ухудшение самочувствия, например обморок или перебои в работе сердца, лучше считать поводом сразу обратиться за медицинской помощью. Подробно осложнения по системам органов разобраны в статье о последствиях булимии.

Методы лечения и его этапы

Порядок лечения следует из устройства цикла, поэтому сначала восстанавливают регулярное питание, чтобы ослабить круг ограничения и переедания, а затем переходят к самооценке и отношению к фигуре. Лекарства при этом служат дополнением к психотерапии [4].

Первый приём и диагностика

Первая встреча с психиатром или психотерапевтом проходит очно, потому что включает осмотр и назначение анализов. Врач расспрашивает о частоте эпизодов, видах компенсации, отношении к еде и телу, настроении и суицидальных мыслях. Дневник питания делает цикл видимым и помогает поставить первые цели терапии. При необходимости к лечению подключаются другие врачи, например стоматолог или терапевт. Рекомендации NICE советуют сразу объяснить, что психологическое лечение мало влияет на массу тела [4], и такое объяснение может снять страх, что отказ от очищения приведёт к быстрому набору веса.

Психотерапия как основа лечения булимии

Взрослым NICE рекомендует сначала управляемую самопомощь по материалам когнитивно-поведенческой терапии [4]. Пациент работает с пособием и встречается со специалистом коротко, например 4–9 раз по 20 минут за 16 недель [4]. Если такой формат не подходит или через 4 недели не помогает, переходят к индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на расстройства пищевого поведения, обычно до 20 сессий за 20 недель [4]. После курса такой терапии эпизоды и очищение прекращаются примерно у 35–50% пациентов [1].

Метаанализ 42 рандомизированных исследований 2025 года подтвердил, что когнитивно-поведенческая терапия под руководством терапевта при булимии эффективна по всем изученным исходам [15]. Самостоятельный формат помогал только по части исходов, а превосходства над другими активными методами лечения у когнитивно-поведенческой терапии не выявлено [15]. Межличностная психотерапия служит альтернативой, когда когнитивно-поведенческая терапия недоступна [1].

Детям и подросткам NICE рекомендует семейную терапию, ориентированную на булимию, обычно 18–20 сессий за 6 месяцев, и строится она без обвинения человека и семьи [4]. Американская психиатрическая ассоциация предлагает семейную терапию также молодым взрослым, если близкие готовы участвовать [16].

Когда добавляют лекарства

Лекарства не назначают как единственное лечение булимии [4]. Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина уменьшают частоту приступов и рвоты, но без психотерапии этот результат неполон [1]. Рекомендации Американской психиатрической ассоциации 2023 года допускают для взрослых флуоксетин в дозе 60 мг в сутки вместе с психотерапией [16], но дозу препарата, как и всю схему лечения, определяет и контролирует только врач. Препарат назначают сразу или при слабом ответе на терапию к шестой неделе [16], а его доза выше, чем при депрессии [1]. В российском справочнике лекарственных средств у флуоксетина указано показание «нервная булимия» [12].

Показания к стационару при булимии

Госпитализация нужна, когда физическое здоровье тяжело нарушено и стабилизировать его вне больницы невозможно [4]. Решение принимают по результатам анализов и ЭКГ, например при пульсе ниже 40 ударов в минуту или удлинённом интервале QT [4]. Абсолютный порог веса или индекса массы тела для этого решения не используют, а ради одной психотерапии в стационар не направляют [4].

Прогноз после лечения и риск рецидива

Прогноз при лечении в целом благоприятный, и улучшение, достигнутое в когнитивно-поведенческой терапии, обычно хорошо сохраняется в долгосрочной перспективе [1].

Течение без лечения вариабельно и бывает затяжным и волнообразным, а иногда эпизодическим и связанным со стрессовыми событиями [7]. Поэтому точные доли выздоровевших и сроки рецидива в разных исследованиях заметно расходятся. Систематический обзор 2026 года показал, что единых определений выздоровления и рецидива при булимии пока нет, и предложил оценивать их сразу по нескольким измерениям [17].

По данным для расстройств пищевого поведения в целом, хуже прогноз в отношении жизни у мужчин и у людей с сопутствующими психическими расстройствами [14]. Поэтому при депрессии или зависимостях лечение охватывает и эти состояния. После наступления ремиссии разумно сохранять поддерживающее наблюдение у специалиста, которое помогает заметить возвращение ограничений до того, как цикл замкнётся снова.

Частые вопросы о нервной булимии

Что такое хроническая форма заболевания

Так обычно называют длительное течение заболевания, хотя фиксированного срока, после которого булимию считают хронической, в действующих классификациях нет. Течение бывает затяжным и волнообразным на протяжении многих лет [7]. Лечение при затяжном течении подбирают по тем же принципам, что и при недавнем начале.

Что значит психическая булимия

Это разговорное название нервной булимии, и отдельного вида с таким названием в классификациях нет. Нервная булимия относится к психическим расстройствам, в МКБ-11 она стоит в группе расстройств пищевого поведения под кодом 6B81 [10]. Поэтому её диагностикой и лечением занимаются психиатр и психотерапевт.

Бывает ли расстройство пищевого поведения у мужчин

Да, и хотя мужчины болеют реже женщин, заболеваемость среди них растёт быстрее [3]. Мужской пол при расстройствах пищевого поведения связан с более высоким риском смерти [14]. Поэтому приступы переедания и компенсация у мужчин требуют такой же внимательной оценки, как у женщин.

Можно ли справиться с булимией без врача

Самопомощь входит в лечение как его первый этап, но проходит под руководством специалиста [4]. Пациент работает с пособием и регулярно коротко встречается с врачом или психологом. Форматы самопомощи в исследованиях помогали только по части исходов [15], поэтому при сохранении эпизодов нужна очная помощь.

Что делать самому человеку и его близким

Самому человеку полезно опираться на несколько шагов:

• не начинать новую диету в ответ на эпизод, потому что ограничение поддерживает цикл;
• есть регулярно, через предсказуемые промежутки;
• записывать эпизоды и то, что им предшествовало;
• рассказать о проблеме одному доверенному человеку;
• обратиться к психиатру или психотерапевту.

Близким лучше начинать разговор в спокойный момент, вдали от стола и еды. Разговор строится вокруг тревоги за человека и тех перемен, которые близкие заметили в его состоянии, а вес и внешность в нём не обсуждают. Уместно предложить сходить к специалисту вместе. Родственники могут чувствовать вину и ответственность за заболевание, и врачу полезно развеять это заблуждение [4].

Близким стоит избегать нескольких вещей:

• обвинений и упрёков в слабой воле;
• ультиматумов;
• комментариев о еде и порциях за столом;
• контроля туалета и холодильника;
• обещаний хранить в тайне признаки опасности.

При опасных признаках со стороны сердца и при любых суицидальных мыслях нужна срочная помощь, и ждать планового приёма в такой ситуации не стоит.

В клинике «Мосмед» помощь при расстройствах пищевого поведения оказывают в рамках направления психиатрии.

Нервная булимия поддаётся лечению. Регулярное питание ослабляет звено, с которого начинается цикл, а когнитивно-поведенческая терапия даёт устойчивое улучшение у значительной части пациентов. Улучшение после лечения обычно сохраняется надолго, а поддерживающее наблюдение помогает вовремя заметить возвращение ограничений.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов