Пограничное расстройство личности (ПРЛ): симптомы, причины и лечение

Отношения раскаляются до предела и рушатся за один вечер. Настроение и представление о себе самом способны развернуться в противоположную сторону за несколько часов. Человек панически боится, что его бросят, и порой отталкивает близких ещё до того, как разрыв случился на самом деле. Так выглядит пограничное расстройство личности, психическое состояние с понятным механизмом развития и реальными методами психотерапевтического лечения.

Что такое пограничное расстройство личности

Пограничное расстройство личности, сокращённо ПРЛ, это официальный психиатрический диагноз. Он обозначает нарушение, при котором человек серьёзно теряет способность регулировать свои эмоции, а вместе с этим страдают контроль над импульсами, устойчивое представление о себе, отношения с окружающими [3]. Его описывают действующее американское руководство DSM-5-TR и международная классификация болезней; в МКБ-10 ему соответствует код F60.31, эмоционально неустойчивое расстройство личности пограничного типа. Пограничное расстройство относят к так называемому кластеру B, группе расстройств с выраженной эмоциональностью и непредсказуемым поведением, куда входят также антисоциальное, истерическое, нарциссическое расстройства личности. Впервые его официально закрепили в американском руководстве в 1980 году [4].

Ошибочно считать ПРЛ трудным характером или сознательным выбором человека. Действенные методы лечения облегчают симптомы и поддерживают устойчивое самочувствие. Улучшаются качество жизни и социальное функционирование, в том числе учёба, работа, межличностные отношения [3].

Признаки ПРЛ сильно различаются от человека к человеку. У одних на первый план выходят импульсивные поступки и бурные эмоциональные реакции, у других заболевание выражается внутренней опустошённостью и эмоциональной отстранённостью при внешне сдержанном поведении. Распространённость пограничного расстройства невысока: по современным оценкам, оно затрагивает от менее одного до примерно трёх процентов взрослых в общей популяции, тогда как среди пациентов психиатрических стационаров доля поднимается почти до четверти [4].

Симптомы и признаки пограничного расстройства личности

Симптомы пограничного расстройства складываются в целостную, узнаваемую картину, где отдельные черты связаны между собой. Для постановки диагноза требуется не менее пяти признаков из девяти, устойчиво проявляющихся с ранней взрослости в разных сферах жизни [4].

Отношения и образ себя

Один полюс картины связан с отношениями. Человек прилагает отчаянные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого расставания, а сами отношения при этом становятся крайне нестабильными и раскачиваются между идеализацией партнёра и резким разочарованием в нём. Рядом с этим часто идёт нестабильность представления о себе: образ своей личности, ценностей, целей может ощутимо меняться, а на смену ему порой приходит хроническое чувство внутренней пустоты.

Импульсивность, настроение и гнев

Другой полюс касается контроля над поведением и настроением. Импульсивность затрагивает как минимум две потенциально рискованные области жизни, например траты, вождение, питание или употребление психоактивных веществ. Настроение при этом заметно реактивно: эмоциональная нестабильность проявляется резкими перепадами настроения, которые длятся часы и редко растягиваются дольше нескольких дней, что отличает её от депрессивного или маниакального эпизода, где симптомы держатся неделями и дольше [4]. Среди симптомов расстройства также встречается склонность к непропорционально сильному или трудно контролируемому гневу, а в моменты сильного стресса возникают кратковременные параноидные мысли или диссоциация, ощущение оторванности от своих чувств и происходящего вокруг.

Многие сталкиваются лишь с частью симптомов пограничного расстройства, и тяжесть нарушения у одного и того же человека способна колебаться.

Риск самоповреждения и суицидальных мыслей

Девятый диагностический критерий ПРЛ, повторяющееся самоповреждающее поведение, суицидальные жесты, угрозы или попытки, входит в картину расстройства и подтверждён исследованиями [3][4].

За этим поведением стоит попытка справиться с невыносимо сильными переживаниями, когда более безопасные приёмы облегчения ещё не освоены. Несуицидальное самоповреждение и суицидальное поведение тесно связаны между собой, и первое повышает вероятность суицида в будущем [4]. Со временем, особенно при лечении, такие симптомы у большинства пациентов становятся реже, хотя риск суицида способен сохраняться дольше при тяжёлом или нелеченом течении расстройства [4]. В тяжёлый момент важна незамедлительная поддержка специалиста, потому что при профессиональной помощи это нарушение поддаётся коррекции. При прямой угрозе жизни, своей или чужой, нужно немедленно звонить по номеру 112.

Диагностика пограничного расстройства личности

Диагностика пограничного расстройства личности (ПРЛ) не сводится к одной беседе или случайному эпизоду. Для постановки диагноза врач наблюдает за поведением и функционированием пациента в динамике, поскольку устойчивый паттерн должен прослеживаться в разное время и в разных ситуациях [4]. По возможности расстройства личности оценивают, когда острый приступ тревоги или подавленности уже стих: так легче отличить длительную личностную черту от временной реакции на кризис [4].

В качестве вспомогательного инструмента специалисты иногда используют короткие скрининговые опросники, например опросник Маклина для ПРЛ из десяти пунктов с ответами да и нет, где семь и более совпадений считаются признаком высокой вероятности расстройства, или шкалу Занарини для определения выраженности симптомов [4][2]. Сами по себе такие опросники ничего не подтверждают. Итоговый диагноз ставит только врач-психиатр по итогам полноценной диагностики, которая сочетает подробную личную историю, сведения от близких людей при необходимости, структурированное клиническое интервью, то есть беседу по заранее определённому протоколу вопросов [4]. Психолог дополняет эти данные психологическим обследованием.

Пройти по списку симптомов самостоятельно и поставить себе диагноз невозможно: слишком много состояний имеют похожую внешнюю картину.

Чем пограничное расстройство личности отличается от других расстройств

Дифференциальная диагностика важна, потому что ряд других психических расстройств внешне напоминает ПРЛ. Эти состояния способны и маскироваться под него, и сопутствовать ему одновременно.

ПРЛ и биполярное расстройство, депрессия

Эмоциональная нестабильность при ПРЛ реактивна, перепады настроения обычно проходят за часы или дни, тогда как эпизод депрессии или биполярного расстройства держится неделями и дольше [4].

ПРЛ и сепарационная тревога

От сепарационного тревожного расстройства, где тоже силён страх расставания, ПРЛ отличают дополнительная импульсивность и нарушение образа себя [4].

ПРЛ и диссоциативное расстройство идентичности

При диссоциативном расстройстве идентичности личность распадается на несколько устойчивых частей, тогда как при ПРЛ образ себя просто нестабилен и колеблется [4].

ПРЛ и сложное ПТСР

Со сложным посттравматическим стрессовым расстройством, возникающим после длительной травмы и тоже включающим проблемы с регуляцией эмоций и представлением о себе, у ПРЛ много общего. Но при травматическом расстройстве проблемы привязаны к напоминаниям о травме и меняются, тогда как при ПРЛ они более постоянны. Самоповреждение и импульсивность при сложном ПТСР тоже встречаются, но реже. Надёжнее эти расстройства различают страх покинутости, нестабильные отношения и нестабильное представление о себе: при сложном ПТСР оно устойчиво негативное [6][7].

Телесные причины

В рамках дифференциальной диагностики врач также исключает неврологические и другие соматические причины похожих изменений личности, например черепно-мозговую травму или заболевания щитовидной железы [4].

Причины пограничного расстройства личности и факторы риска

Причины ПРЛ складываются из взаимодействия многих факторов.

Наследственность

Рабочая гипотеза связывает развитие пограничного расстройства личности с сочетанием генетической предрасположенности и неблагоприятных условий детства, которые совместно влияют на созревание мозга [4]. Данные о наследуемости расходятся: первое изучение близнецов указывало на вклад генетики около семидесяти процентов, тогда как более поздний систематический обзор оценивает его примерно в сорок процентов [1][4]. Первые гипотезы о конкретных генах-кандидатах современные метаанализы не подтвердили. Устойчивой связи расстройства с каким-то одним геном на сегодня не установлено [4].

Детский опыт и окружение

Среди людей с диагностированным ПРЛ часто встречается опыт эмоционального пренебрежения, а также физическое или сексуальное насилие в детстве [1]. Травматический опыт заметно повышает вероятность расстройства, но не служит ни обязательным, ни достаточным его условием. У части людей со схожим детским опытом расстройство не развивается [1]. Влияют и другие обстоятельства, например низкий доход семьи, психические проблемы у родителей, суровое воспитание или недостаток родительского тепла, однако эти факторы повышают вероятность целого ряда психических расстройств, включая пограничное [4].

Особенности работы мозга

На уровне мозга у людей с ПРЛ находят особенности функционирования миндалевидного тела, отвечающего за эмоциональную реакцию, и префронтальной коры, которая в норме сдерживает и регулирует эту реакцию. Меняется и функционирование гормональной системы стресса [4][1]. Ни один из этих факторов сам по себе не делает расстройство неизбежным.

Биосоциальная модель развития ПРЛ

Современная клиническая психология объясняет развитие пограничного расстройства личности через биосоциальную модель: это закономерный результат длительного взаимодействия между врождёнными особенностями нервной системы и условиями, в которых растёт ребёнок [1].

Два компонента модели

Первый компонент модели: эмоциональная уязвимость, то есть с раннего возраста повышенная эмоциональная чувствительность, заметно более интенсивная, чем у большинства людей, реакция на события и медленное возвращение к спокойствию после того, как сильное чувство уже возникло [1]. Такую особенность нервной системы связывают, среди прочего, с функционированием миндалевидного тела и префронтальной коры [1].

Второй компонент: обесценивающая среда в детстве, то есть окружение, в котором переживания ребёнка систематически не признают, игнорируют, наказывают. Близкие взрослые в такой обстановке плохо переносят открытое проявление чувств, но порой неожиданно откликаются на крайние, преувеличенные эмоциональные проявления, потому что замечают их охотнее, чем спокойные сигналы, и дают ребёнку почувствовать, что само переживание ошибочно или чрезмерно [1].

Разгоняющаяся спираль

Дальше эти два компонента взаимно усиливают друг друга в длительном взаимодействии, которое исследователи описывают как разгоняющуюся спираль [1]. Ребёнок с повышенной эмоциональной чувствительностью реагирует на обычные события ярче и дольше, чем сверстники, поэтому окружению труднее выдерживать и спокойно откликаться на эти сигналы. Взрослым, которым не хватает навыка так называемого эмоционального коучинга, помощи ребёнку заметить, назвать, постепенно успокоить сильное чувство, проще среагировать на бурное проявление эмоции, чем на попытку спокойно её обозначить. Так закрепляется обратная связь, при которой крайний сигнал оказывается самым надёжным средством быть услышанным [1]. Постепенно ребёнок с трудом осваивает базовые умения распознавания и регуляции своих переживаний: учиться им было не у кого. Сама эмоциональная система при этом остаётся настроенной на острую, быструю и продолжительную реакцию [1]. Раз за разом повторяясь, такие переживания закрепляются в устойчивую неспособность сдерживать силу эмоции, удерживать её в переносимых пределах, достаточно быстро возвращаться к равновесию. Эта неспособность регулировать эмоции, хроническая эмоциональная дисрегуляция, лежит в основе клинической картины ПРЛ [1].

Как из этого вырастает картина расстройства

Из этого корня вырастает вся остальная картина. Нестабильные отношения и панический страх быть покинутым понятны как прямое продолжение неспособности выносить захлёстывающую тревогу в одиночку: близость становится главным доступным средством её регулировать, а любой намёк на дистанцию воспринимается как угроза этому единственному источнику опоры. Нестабильность представления о себе объясняется тем, что человек, который долгое время не мог опереться на свои ощущения как на надёжный ориентир, с трудом формирует и устойчивую картину того, кто он такой и чего хочет. Импульсивность проявляется в различных формах: резкие траты, опасное вождение, нарушения пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами. Все они работают как средство быстро сбросить невыносимое напряжение, когда более медленных и безопасных способов для этого попросту нет. По той же причине эпизоды самоповреждения часто становятся средством ненадолго заглушить невыносимые переживания, когда другого выхода в этот момент не видно [1]. Облегчение при этом недолгое, а сам способ закрепляется и повышает вероятность тяжёлых последствий [4]. Хроническое чувство пустоты, в свою очередь, отражает постоянный дефицит устойчивого, предсказуемого эмоционального опыта, из которого складывается стабильное ощущение собственного я [1].

Понимание механизма показывает, какая помощь способна на него повлиять: терапия, целенаправленно развивающая навыки регуляции эмоций и переносимости дистресса.

Лечение пограничного расстройства личности: диалектическая поведенческая терапия

Диалектическая поведенческая терапия

На этот механизм направлена диалектическая поведенческая терапия, сокращённо ДБТ, структурированный формат работы с пациентом, разработанный специально для пограничного расстройства личности (ПРЛ) [4]. В основе метода лежит практика осознанности в сочетании с конкретными навыками из когнитивно-поведенческого подхода: распознавать и называть захлёстывающее переживание, выдерживать невыносимые состояния без немедленного разрушительного действия, увереннее выстраивать межличностные отношения с другими людьми [4]. Программа сочетает индивидуальные встречи, групповые занятия по отработке навыков, регулярные рабочие встречи между специалистами, которые ведут случай [4].

Доказательства эффективности психотерапии

Психотерапия при ПРЛ действует: систематический обзор Cochrane, обобщивший 75 рандомизированных исследований и более 4500 участников, показал, что терапевтические подходы в целом заметнее снижают тяжесть проявлений, чем обычное ведение случая без специализированного лечения [2]. Улучшение фиксируется и по самоповреждению, суицидальным проявлениям, социальному функционированию, хотя эти изменения статистически значимы, выражены мягче и пока опираются на данные более низкого качества [2]. ДБТ при этом остаётся самым изученным из всех подходов: ей посвящена примерно треть исследований, вошедших в обзор [2]. Однако сам обзор не находит убедительной разницы в эффекте между разными методами лечения по сравнению с обычным ведением случая, будь то ДБТ, терапия на основе ментализации, перенос-фокусированный подход или схема-терапия. Авторы прямо оценивают качество большей части доказательств как невысокое и признают, что новые данные способны изменить эти выводы [2][4].

Лекарства

В терапии пограничного расстройства лекарства играют вспомогательную роль. Специального препарата именно от этого расстройства не существует. Врач при необходимости может назначить антидепрессанты, препараты для стабилизации настроения, антипсихотики, но только для смягчения сопутствующих симптомов, например тревоги, нарушений сна, подавленности [4]. Основной остаётся терапевтическая работа. Тактику лечения ПРЛ в каждом случае определяет врач индивидуально [4].

Течение и прогноз

ПРЛ обычно впервые проявляется в подростковом или раннем взрослом возрасте, когда нарастает склонность к импульсивному и рискованному поведению [4]. Без лечения заболевание склонно к хроническому течению, но прогноз далеко не безнадёжен. Длительное наблюдение за пациентами с этим расстройством на протяжении от пяти до пятнадцати лет показывает, что в среднем около шестидесяти процентов из них достигают ремиссии, заметного и стойкого уменьшения симптомов [4]. При этом выраженность симптомов у многих смягчается сильнее, чем принято ожидать, тогда как социальное функционирование, работа, учёба, самостоятельная бытовая жизнь восстанавливаются медленнее и порой остаются сниженными даже после того, как основные симптомы стихли [4]. Конкретные сроки и результат лечения заранее гарантировать нельзя: они индивидуальны.

Осложнения и профилактика

Без своевременного лечения осложнения пограничного расстройства включают повышенную вероятность сопутствующих состояний: депрессии, тревожных расстройств, расстройств пищевого поведения, посттравматического стрессового расстройства, зависимости от психоактивных веществ, других расстройств личности [4][3]. Чаще встречаются и хронические соматические проблемы, например избыточный вес, диабет, сердечно-сосудистые нарушения, хроническая боль [4]. По данным ряда публикаций, риск суицидальных попыток при этом расстройстве заметно выше среднего; общепринятой статистикой эти цифры считать нельзя, они получены в конкретных работах [4]. В среднем продолжительность жизни при ПРЛ несколько ниже, а путь к нужной медицинской помощи нередко оказывается сложнее и дольше [4]. Профилактика осложнений строится на раннем обращении к специалисту и последовательной поддержке.

Как поддержать близкого человека

Жизнь рядом с человеком, который живёт с ПРЛ, часто оказывается по-настоящему тяжёлой, ведь близкие долго несут нагрузку, о которой редко говорят вслух [5]. Это признанная часть картины расстройства.

Поддержка и потакание отличаются друг от друга. Сочувствие к состоянию человека не означает автоматического согласия на любую импульсивную просьбу или разрушительный сценарий поведения в момент кризиса. Выстроить эту границу помогают структурированные психообразовательные программы для близких: занятия, которые объясняют природу заболевания и учат справляться с нагрузкой; их эффективность проверена в контролируемых исследованиях [5]. Такие программы помогают тем, кто рядом.

Собственная социальная поддержка самого близкого человека, будь то другие родственники, друзья, психотерапевт, не менее важна, чем забота о пациенте: устойчивость одного напрямую помогает другому. Стабильные отношения в окружении и меньше конфликтов связаны с более высокой вероятностью ремиссии у пациента [4][5].

Куда обратиться при пограничном расстройстве личности

Совпадение с некоторыми признаками ПРЛ само по себе ещё не диагноз и не повод ставить его самостоятельно. Подобрать подходящий метод лечения, чаще всего психотерапию наподобие ДБТ, способен специалист: диагноз ставит психиатр, а психолог дополняет оценку. В клинике «МОСМЕД» с 2006 года работает направление психиатрии и психотерапии, приём ведётся очно и онлайн. Записаться на консультацию можно через форму на сайте. Прийти может и близкий человек один, без самого пациента, чтобы разобраться в ситуации и понять, как действовать дальше.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов