Неконтролируемая агрессия: вспышки агрессивного поведения, причины и лечение

Неконтролируемое агрессивное поведение

Человек весь день ведёт себя как обычно. Он отвечает на письма, обсуждает планы на выходные, спокойно ведёт машину в потоке. Потом ребёнок в третий раз роняет чашку или коллега переспрашивает одно и то же, и голос срывается на крик, кулак опускается на стол, звучат слова, которые потом самому виновнику стыдно вспоминать. Через десять минут вспышка проходит, будто её и не было, а объяснения случившемуся не находится ни в усталости, ни в обычной раздражительности. Близкие часто описывают похожую картину о партнёре, родителе или взрослом ребёнке: эпизод, который выглядит так, будто произошёл не с этим человеком. За такими повторяющимися эпизодами агрессивного поведения часто стоит проблема, которая поддаётся разбору и лечению.

Что такое неконтролируемая агрессия

Признаки агрессии

Раздражение — нормальная реакция нервной системы на разочарование или усталость, знакомая каждому. В психиатрии агрессией называют поведение с конкретной целью: нападение на человека, животное или предмет с намерением причинить вред, включая словесные угрозы [4]. Крик сам по себе такому определению не соответствует: единичный крик не говорит ни о диагнозе, ни о его отсутствии. Значение приобретают повторяющиеся словесные срывы: системность отличает клинически значимое агрессивное поведение от разовой несдержанности в стрессовой ситуации.

Критерии интермиттирующего эксплозивного расстройства

Неконтролируемый гнев, внезапные вспышки ярости без видимой причины — именно так пациенты и их близкие чаще всего описывают происходящее на первичной консультации. Диагностический критерий интермиттирующего эксплозивного расстройства, то есть неспособности сдерживать агрессивные импульсы, описывает два самостоятельных варианта течения. Первый вариант: вербальные вспышки агрессии в среднем два раза в неделю на протяжении трёх месяцев. Второй вариант: три эпизода за год, в которых человек портит или разрушает имущество либо совершает нападение с причинением травмы [5]. Такие вспышки не рассчитаны заранее и не преследуют выгоды, и этим они отличаются от расчётливой, целенаправленной агрессии [5]. Диагноз возможен с шести лет. Ни один эпизод сам по себе диагноза не подтверждает: врач оценивает историю повторений на протяжении месяцев. Внезапные приступы гнева наступают без предупреждения, кажутся самому пациенту и его окружению несвойственными обычному поведению и так же резко заканчиваются, как начались. Ощущение потери контроля над своим поведением — одна из типичных жалоб на приёме.

Чем агрессивное поведение отличается от вспыльчивости

Повторяемость и несоразмерность повода отличают клинически значимую неконтролируемую агрессию от обычной вспыльчивости. Единичная резкая реакция на серьёзный стресс тревоги не вызывает. Систематические приступы гнева, которые пугают самого человека постфактум, указывают на проблему, с которой стоит обратиться за помощью. На приёме важно описать не только сам эпизод, но и то, как часто он повторяется и насколько предсказуемым стало его течение.

Какие формы принимает неконтролируемая агрессия

У приступов неконтролируемой агрессии нет единой универсальной классификации, которую можно приложить к любому случаю, но клинические наблюдения складываются в несколько узнаваемых паттернов. Часть вспышек проявляется словесно: крик, резкие оскорбления, угрозы в адрес другого человека. Другая часть переходит в физическую агрессию: удар, разрушение предметов, порчу имущества — это более выраженный вариант приступа [5]. Оба варианта встречаются как по отдельности, так и вместе в рамках одного эпизода: иногда словесный срыв предшествует физическому, иногда резкое действие происходит без единого произнесённого слова.

Агрессивное поведение различается и по тому, куда оно направлено. Межличностная агрессия разворачивается в конкретных отношениях, включая семейные конфликты и конфликты на работе. Социальная накапливается постепенно, как реакция на длительное давление среды, и прорывается уже после исчерпания запаса терпения [4]. Отдельно встречаются случаи, когда явного внешнего повода наблюдатель со стороны не находит, хотя для самого человека внутренняя причина существует, просто она не была высказана вслух до момента срыва.

Иногда накопленное напряжение оборачивается против самого носителя этого напряжения. Такой риск особенно актуален при психическом заболевании с накоплением невыраженных сильных эмоций, а снижает его обращение к специалисту, который помогает разобраться в состоянии раньше, чем напряжение достигнет критической точки.

Форма, в которой проявляется приступ, помогает точнее описать проблему на приёме, чем общая фраза о вспыльчивости.

Что провоцирует приступы неконтролируемой агрессии

Не всякая вспышка агрессии связана с диагнозом. Есть ситуативные факторы, которые провоцируют эпизод у того, кто обычно справляется со своими эмоциями. Их стоит отличать от того, что лежит в основе состояния.

Сильный, непереносимый для конкретного человека стресс запускает физиологическую реакцию организма «бей или беги»: тело готовится либо защищаться, либо спасаться бегством от угрозы, и у части людей эта мобилизация проявляется именно агрессивным поведением [4]. На уровне головного мозга этот механизм реализуется через миндалевидное тело — структуру, которая оценивает угрозу быстрее, чем префронтальная кора успевает её осмыслить. Похожим образом действуют психоактивные вещества. Алкоголь снижает барьеры, которые в обычном состоянии сдерживают подавленные эмоции, включая гнев. Стимуляторы повышают риск срыва уже при употреблении, а отмена вещества при зависимости провоцирует эпизод так же, как и сама интоксикация [4]. Похожая связь описана и для анаболических стероидов, приём которых иногда сопровождается выраженными вспышками ярости [4].

Триггер объясняет, почему срыв произошёл в этот конкретный момент. Он не объясняет, почему повторяющиеся эпизоды вообще стали возможны у конкретного человека. Для этого нужна отдельная оценка состояния нервной системы. Отслеживание собственных триггеров помогает снизить частоту вспышек в быту и работает как первый практический шаг, но не заменяет такую оценку, если приступы повторяются систематически.

Когда агрессивное поведение становится симптомом психического расстройства

Человек, который годами считает себя спокойным, вдруг начинает регулярно срываться на близких и сам не понимает, что изменилось. Повторяющаяся неконтролируемая агрессия может быть симптомом психического заболевания, где сама агрессия является лишь одним из признаков.

ПТСР и вспышки гнева

При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), состоянии, которое развивается после пережитого тяжёлого события, вспышки гнева входят в группу симптомов возбуждения и реактивности: для диагноза требуется не менее двух признаков этой группы наряду с повторным переживанием травмы и избеганием напоминаний о ней [1]. При выраженной тревоге агрессия нередко сопровождает панические атаки или предшествует им — это реакция на нарастающее внутреннее напряжение, которое не находит другого выхода. Гипербдительность, то есть постоянная настороженная готовность к опасности, а также флешбеки, непроизвольные яркие воспоминания о травмирующем событии, и повторяющиеся кошмары способствуют развитию агрессивного поведения [4]. К этой картине нередко присоединяются депрессия, тревога или зависимость от психоактивных веществ, и тогда агрессия оказывается частью более широкой клинической картины [2]. Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами само по себе снижает порог агрессивных реакций, даже без сопутствующей психической болезни.

Агрессивное поведение при аффективных и тревожных нарушениях

К причинам агрессивного поведения относят и ряд других диагнозов: депрессию, генерализованное тревожное расстройство, то есть постоянную тревогу, не привязанную к конкретному поводу, и биполярное аффективное расстройство, при котором периоды подавленного настроения чередуются с периодами патологического подъёма энергии и раздражительности [4]. При депрессии раздражительность и гнев часто оказываются проявлением самой болезни. У мужчин это происходит особенно часто: депрессия у них нередко скрывается за внешней вспыльчивостью и гневом, и именно это иногда мешает вовремя её узнать [4]. Маниакальный эпизод биполярного расстройства описывается как чрезмерно приподнятое, энергичное и раздражительное состояние [3]. Агрессивное поведение при нём встречается, хотя его причины изучены меньше.

Расстройства личности

Определённые расстройства личности связаны с агрессией по-разному. При антисоциальном расстройстве личности, устойчивом пренебрежении правами и чувствами других людей, враждебность поддерживается недостатком эмпатии и выраженным эгоцентризмом. При пограничном расстройстве личности, для которого характерны резкие перепады настроения и нестабильные отношения, вспышка гнева возникает в момент эмоциональной переполненности, когда человек ощущает нарушение личных границ [4]. Гнев и приступы агрессии, характерные для интермиттирующего эксплозивного расстройства, часто встречаются также при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, при пограничном и при антисоциальном расстройствах личности [5].

Органические причины агрессии

Прежде чем искать психологическую причину, врач исключает органические заболевания. Эпилепсия, особенно с очагом в височной или лобной доле, связана с эпизодами агрессии. Похожая картина встречается при травме головы, в том числе черепно-мозговой и при деменции, включая болезнь Альцгеймера: страдающие ею люди теряют не только память, но и способность тормозить неприемлемые импульсы [4]. Роль играют и гормональные, эндокринные факторы: агрессию связывают с колебаниями уровня тестостерона и глюкокортикоидных гормонов [4]. Физическая боль сама по себе способна спровоцировать вспышку независимо от её причины [4].

Психозы как причина агрессии

При шизофрении агрессия иногда возникает в ответ на императивные голоса, то есть слуховые галлюцинации, которые приказывают причинить кому-то вред [4]. Бред преследования действует похожим образом: человек убеждён, что его хотят убить или ограбить, и нападает первым, защищаясь от воображаемой угрозы [4]. В этих случаях характер или злой умысел ни при чём: агрессия становится прямым следствием психоза, который требует лечения.

Ни один из перечисленных диагнозов не читается по одному эпизоду: каждый требует оценки истории, сопутствующих симптомов и течения во времени. Когда повторяющуюся агрессию принимают за особенность характера, из виду упускают именно механизм, который её вызывает: будь то ПТСР, депрессия, расстройство личности, органическая причина или психоз. Деструктивное поведение в этих случаях служит признаком заболевания, которое поддаётся лечению. Повторяющиеся неконтролируемые приступы дают весомый повод для очной оценки специалистом. Описание в интернете такую оценку не заменяет.

Кого касается проблема агрессии

Тема касается и мужчин, и женщин, хотя проявляется у них не всегда одинаково заметно для окружающих. У одного человека приступ агрессии выглядит как крик и хлопанье дверью. У другого это молчаливое подавление гнева, которое потом прорывается резкой вспышкой. Агрессия у мужчин чаще принимает форму физического насилия или прямой конфронтации, а у женщин чаще остаётся словесной или обращённой на себя [5]. Это лишь общая тенденция. Каждый конкретный случай может выглядеть иначе. Нарушения, связанные с эпизодической агрессией, чаще начинаются в подростковом и раннем взрослом возрасте, а их распространённость оценивается на уровне нескольких процентов населения [5]. Эти цифры описывают группу нарушений в целом и не позволяют поставить диагноз конкретному человеку по одному эпизоду.

Материал адресован не только тому, кто сам замечает за собой повторяющиеся приступы. Часто первым тревогу начинает испытывать близкий человек. Это партнёр, родитель взрослого ребёнка или взрослый ребёнок пожилого родителя, который видит перемену в поведении со стороны и не понимает, куда обратиться, когда сам человек не признаёт проблему или боится о ней говорить. Для близкого важно понимать: обращение за консультацией становится шагом к тому, чтобы вместе со специалистом разобраться в ситуации, до принятия каких-либо решений о лечении. Нередко именно разговор с психологом или психиатром помогает близкому понять, как говорить о проблеме, не обостряя конфликт дома.

Лечение агрессии и когда обратиться за помощью

С повторяющимися приступами агрессии стоит обратиться за помощью к специалисту. Подойдёт консультация психиатра или психиатра-психотерапевта: такой специалист оценивает психическое здоровье целиком, с учётом всех сопутствующих симптомов. Если агрессивное поведение связано с зависимостью от психоактивных веществ, к оценке подключается психиатр-нарколог. Клинический психолог помогает разобраться в психологических механизмах поведения и участвует в психотерапевтической части лечения.

Психотерапия и медикаментозное лечение

Лечение агрессии как симптома психического расстройства подбирается индивидуально после оценки конкретной клинической картины. У части пациентов с заболеваниями, сопровождающимися агрессивным поведением, применяются медикаментозная терапия и психотерапия, при этом рецидивы после лечения не редкость и требуют дальнейшего наблюдения [4]. Из психотерапевтических методов для состояний с трудностями контроля импульсов описана когнитивно-поведенческая терапия, которая помогает распознавать нарастание напряжения раньше срыва и менять реакцию на провоцирующую ситуацию [5]. Психологическая помощь в групповом формате также входит в арсенал методов. Медикаментозное лечение при агрессии зависит от основного заболевания: при биполярном применяются стабилизаторы настроения, при выраженной тревоге — анксиолитики, при психозах — антипсихотики. Конкретную индивидуальную схему, включая препараты и их дозировки, определяет только лечащий врач. Коррекция образа жизни — режима сна и уровня хронического стресса — входит в нефармакологическую часть лечения наравне с психотерапией.

Первый приём

Первый приём проходит как разговор. Специалист выслушивает жалобы, расспрашивает об истории эпизодов агрессивного поведения и сопутствующих обстоятельствах, объясняет, что может стоять за наблюдаемой картиной. Обычно первая встреча уходит на то, чтобы разобраться в ситуации, но при риске насилия помощь начинают сразу. При первичном обращении важна очная встреча: она позволяет оценить проблему точнее, чем переписка или короткий звонок. Первичная консультация проходит амбулаторно, а вопрос о госпитализации, если она вообще понадобится, обсуждается отдельно и только при наличии показаний.

Повторяющиеся вспышки снижают качество жизни: накапливается стыд, нарастает тревога перед следующим эпизодом, круг общения сужается, чтобы избежать ситуаций, где возможен выброс негативных эмоций, и страдает работа. Чем раньше человек с повторяющимися приступами агрессии или его близкий обращаются за помощью, тем быстрее удаётся разобраться в том, что стоит за этими эпизодами. Обращение на этом этапе становится началом индивидуального наблюдения, тактику которого уточняют по ходу лечения. Клиника «МОСМЕД» принимает пациентов по предварительной записи через форму на сайте, без необходимости сразу объяснять диагноз или причину обращения.

Почему пациенты выбирают МОСМЕД

5 минут до звонка

Перезваниваем сразу после заявки

100% анонимность

Защита врачебной тайной (ФЗ-323)

Врачи 10+ лет стажа

Психиатры и психотерапевты

Отзывы наших пациентов